通常認為，腫瘤發(fā)生遠處肺轉移就失去手術指征。然而我們長期的臨床經(jīng)驗表明，許多肺轉移瘤患者可以長期存活，并且從手術中獲益。國內(nèi)外也有越來越多的研究表明，肺轉移瘤行手術切除后，部分患者仍能長期存活，但必須嚴格掌握手術標準。我們就外科在肺轉移瘤治療中的價值進行討論。

    作者  上海交通大學附屬胸科醫(yī)院胸外科 葉波 馮健 陳銘 澹臺冀澈 趙珩

    一、肺轉移瘤治療歷史

    以往學界認為，惡性腫瘤有了遠處轉穢即為手術禁忌證，患者沒有手術機會，然而許多學者對這些“禁區(qū)”進行了嘗試。首倒肺轉移瘤切除是1927年Divis在歐洲報道的，美國Bumey和Churcliill在1939年對腎癌肺轉移的患者進行了肺部轉移瘤的手術切除，結果患者術后存活了23年。1947年Alexamler和Haidit回顧了24例接受手術治療的肺轉移瘤患者，發(fā)現(xiàn)13側3年內(nèi)無復發(fā)。1965年，Thomford等報道一組單側多發(fā)肺轉移瘤患者5年生存率達31%.隨后眾多國內(nèi)外學者對肺轉移瘤外科治療方面進行研究，并擴大了手術適應癥；從同側單發(fā)轉移瘤到同側多發(fā)肺轉移瘤，直至雙側多發(fā)肺轉移瘤均可進行外科治療。每一次新觀點的產(chǎn)生都會形成一些共識，也同樣引起一些爭議。
 

    二、肺轉移瘤外科治療的理論基礎

    肺內(nèi)存在毛細血管網(wǎng)，具有濾過功能，加上全身靜脈血都必須流經(jīng)肺部。因此，當惡性腫瘤細胞發(fā)生血行播散時，最易到達肺部，種植形成轉移瘤。據(jù)尸檢報告，幾乎1/3死于癌癥的患者都存在肺轉移，而這些轉移多是孤立的，身體其他部位未發(fā)現(xiàn)轉移灶。由于肺部往往是惡性腫瘤最初轉移的部位，如果不切除轉移瘤，腫瘤可能繼續(xù)轉移到其他器官，因此切除肺轉移瘤有助干防止腫瘤擴散。某些腫瘤，特別是肉瘤在原發(fā)灶切除后又發(fā)生肺轉移時，由于原發(fā)灶的組織學類型對于放化療或其他治療的效果較差，因此手術成為首選治療，可獲得良好的治療效果。目前許多大宗病例報道顯示，肺轉移瘤的手術效果較好且并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較低，這成為肺轉移瘤外科治療的現(xiàn)實基礎。

    三、肺轉移瘤外科治療的手術指征

    （一）共識

    在肺轉移瘤的治療過程中，學界逐漸形成了關于肺轉移瘤外科治療手術指征的共識，包括以下幾點：（l）原發(fā)灶必須完全得到控制；（2）全身其他部位未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉移；（3）患者必須能夠承受開胸手術，且肺功能情況能夠承受肺部分或肺葉切除；（4）原發(fā)腫瘤的組織學類型要明確；（5）估計肺轉移瘤能夠完全切除；（6）缺乏有效的非手術治療手段。而原發(fā)灶的類型、肺轉移瘤的數(shù)目、倍增時間、無瘤間期等指標并不是肺轉移瘤外科治療的手術指征，盡管這些指標是判斷預后的重要依據(jù)。也有學者建議，對于無瘤間期< 12個月以及肺轉移瘤數(shù)目（5個的患者，可以先通過CT觀察3-6個月，如果肺轉移瘤增大而數(shù)目沒有改變，可以行手術切除，如果肺轉移瘤數(shù)目增多了，則不適合手術。上述標準是總結以往肺轉移瘤治療的經(jīng)驗得出的，但是隨著更多臨床研究的開展，手術指征可能會發(fā)生變化，這取決于更加嚴謹?shù)呐R床研究結果。目前的趨勢是，隨著化療及壘身免疫治療的不斷進步，肺轉移瘤的手術指征也相應有所擴大。

    （二）不同肺轉移瘤的手術指征

    肺轉移瘤可以大致分為4糞：（1）上皮來源腫瘤肺轉移，如結腸癌、直腸癌、食管癌、乳腺癌等；（2）軟組織肉瘤肺轉移，如平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、混合型肉瘤、成骨肉瘤等；（3）生殖細胞腫瘤肺轉移，如精原細胞瘤、睪丸癌、非精原細胞的胚細胞腫瘤；（4）黑色素瘤。各類的治療方法及預后存在差異。

    近20年化疔取得了突飛猛進的發(fā)展，因此，有2種對于化療敏感的腫瘤即乳腺癌與生殖細胞腫瘤，在發(fā)生肺轉移時不適合手術。既往乳腺癌肺轉移瘤可以手術切除，但隨著化療及內(nèi)分泌治療的發(fā)展，外科切除乳腺癌肺轉移瘤似乎意義不大，但單發(fā)肺轉移瘤的患者可以考慮手術切除；而生殖細胞腫瘤肺轉移瘤的患者一般不適合手術治療，因為化療效果非常好，只有極少部分患者適合手術。

    上皮來源腫瘤肺轉移瘤切除術后5年生存率達37%,肉瘤術后5年生存串達29%,黑色素瘤的預后最差；其中骨肉瘤肺轉移瘤術后5年生存率達32%,而軟組織肉瘤只有10%;在上皮來源的腫瘤中，結直腸癌肺轉移瘤手術切除效果較好，5年生存率可達45. 3%.轉移瘤的數(shù)量、轉移瘤位于單側還是雙側、血清癌胚抗原水平、有無肺門及縱隔淋巴結轉移以及Dukes分期都是重要的預后因素。

    對于黑色素瘤肺轉移患者來說，僅當肺上存在孤立性轉移灶時可以通過手術切除轉移灶來延長生存時間，非手術組和手術組的中位生存期分別為40個月和13 個月，且有研究顯示這些患者切除肺轉移灶后5年生存率達33%.但對系統(tǒng)治療有效的患者行肺轉移瘤切除并不能改善5年生存率。

    軟組織肉瘤患者發(fā)生肺轉移后，化療及放療效果差，外科手術切除是最有效的治療手段。對于那些肺轉移瘤切除后再次復發(fā)的患者，可以反復多次切除，多次切除后能夠達到根治的患者預后好，而仍有殘留腫瘤的患者預后差。此外肺轉移瘤的大小、數(shù)目、原發(fā)腫瘤的分化程度也是影響預后的重要指標?？傊?，由于軟組織肉瘤發(fā)生肺轉移后化療效果差，因此最好的治療是徹底地切除轉移灶，這也是最好的延長患者生存的方法。

    骨肉瘤的情況比較特殊，近20年化療的發(fā)展使骨肉瘤肺轉移患者手術切除肺轉移瘤后，預后較其他軟組織肉瘤要好。Carcia Franco等認為骨肉瘤肺轉移手術的惟一指征是腫瘤可以完全切除及肺功能允許，即使是惡性胸腔積液的患者在經(jīng)化療控制后亦可手術切除肺轉移瘤，腫瘤能否被完全切除是惟一的預后因素。多次開胸手術切除軟組織肉瘤與骨肉瘤的5年生存率分別為20%與40%,而手術次數(shù)不同的患者其生存率沒有明顯差異。

    固此我們認為，在臨床實際工作中，肺轉移瘤的外科治療應個性化對待，需在各個學科特別是化療科的參與下共同制定。

    四、影響預后的因素

    以下因素影響肺轉移瘤外科治療的預后：（1）原發(fā)灶組織學類型：生殖細胞腫瘤預后最好，其次是上皮來源腫瘤；在上皮來源腫瘤中乳腺癌預后較好，黑色素瘤及軟組織肉瘤預后最差；Todd總結了肺轉移瘤患者手術切除后5年生存率，骨肉瘤20%——50%,婦科腫瘤42. 0%—— 53. 3%,軟組織肉瘤18% ——28%,腎臟腫瘤24. 0%—— 53. 8%,頭頸部腫瘤40.9%一47.0%,結腸癌21.0%-38.6%,睪九癌（3年生存率）51%——71%,乳腺癌31.0%一49. 5%,黑色素瘤0%——33%.（2）轉移灶是否完全切除：Koong等對于全肺切除治療肺轉移瘤進行了研究，133例第一次手術治療肺轉移瘤即采用全肺切除的患者，根治組5年生存率達20%,而不完全切除者術后生存時間均小于2年；而肺轉移瘤術后再次復發(fā)而行全肺切除的患者5年生存率達30%,未達到根治者為0;因此認為，此類患者的長期生存主要取決于能否完全切除轉移灶，而與原發(fā)灶的組織學類型、轉移的數(shù)目、無瘤間期的長短關系并不密切，全肺切除適用于那些可以達到根治的患者，不能達到根治的患者不適于全肺切除。肺轉移瘤完全切除患者的預后要明顯好于不能完全切除者，只要能夠達到完全切除，不論是行肺葉還是全肺切除，不論是一次還是多次開胸，甚至雙側開胸切除都是值得的。（3）肺轉移瘤的數(shù)目：肺轉移瘤越少，術后效果越好，一般認為肺轉移瘤超過4個預后明顯不佳。（4）無瘤問期：Monteiro等對78例上皮來源腫瘤肺轉移患者的預后進行了研究，排除了組織學類型對于預后的影響，認為最重要的預后因素是無瘤間期的長短。（5）其他：腫瘤的倍增時間，有無縱隔淋巴結轉移等?？偟膩砜矗鄶?shù)學者認為預后指標中最重要的是病理類型，好的預后因素有：肺轉移瘤完全切除、無瘤間期> 24個月，單一肺轉移瘤切除。我們亦抱有同樣觀點。

    五、手術切口及切除方式

    對于肺轉移瘤的外科治療，我們通常采用的手術切口包括后外側切口、前切口、雙側開胸、胸骨正中切口及經(jīng)胸骨蚌殼式開胸。我們認為，無論何種開胸方法，關鍵是要能夠將轉移灶完全切除。一般不主張行胸腔鏡，因為胸腔鏡探查時手無法完全觸摸肺組織，容易遺漏轉移灶。

    手術方法包括：（l）肺部分切除：最常呆用的術式，對于單個位于肺葉周邊的轉移瘤，行楔形切除即可。（2）肺段切除：如轉移瘤位于一個容易分離的肺段內(nèi)（如下葉背段、左上葉舌段等）也可行肺段切除。（3）肺葉切除：如轉移瘤較大且位于肺葉根部或多個轉移瘤位于同一肺葉內(nèi)，或轉移瘤所在的肺葉已經(jīng)做過肺部分切除等，在估計患者肺功能能夠承受井能較徹底地切除轉移瘤的前提下，可行肺葉切除。（4）全肺切除：Jungraithmayr等認為，對于

    初次發(fā)生的肺轉移瘤可以行肺楔形切除，對于手術后再次發(fā)生肺轉移者，可以再次切除，甚至多次切除，有益于延長患者的長期生存，但全肺切除只用于肺轉移瘤多次手術復發(fā)后的最后治療手段；全肺切除并不能延長患者長期生存，這類患者往往最終死于對側肺轉移及肺外轉移。對于肺轉移瘤實施一側全肺切除需十分慎重，只有極少數(shù)患者在權衡利弊后尚可選擇。（5）腫瘤剜除術：對于一側或雙側多發(fā)性的轉移瘤，估計難以徹底切除，可以考慮進行轉移瘤剜除，將術中能夠觸及的轉移瘤逐一剜除；可同期或擇期行另一側轉移瘤的剜除。這種術式適用于一些原發(fā)灶為軟組織肉瘤的患者，當其他治療效果不佳，而患者一般情況較好時，可考慮實施這種減瘤術，旨在降低瘤負荷，為其他治療創(chuàng)造條件。臨床上常可以發(fā)現(xiàn)肺轉移瘤患者伴有縱隔及肺門淋巴結轉移，但比例不高；Loehe等認為系統(tǒng)性淋巴結清掃有助于更徹底地切除肺轉移瘤，提高患者生存率。

    六、爭議和展望

    國內(nèi)外學者就肺轉移瘤外科治療進行了很多有益的嘗試，但仍然存在一些問題，值得我們?nèi)パ芯俊?br />
    1.目前只有少數(shù)文獻直接比較了手術與非手術治療的效果，指出手術可使黑色素瘤肺轉移患者獲益；而其他許多研究沒能排除化療及免疫治療等綜合治療的影響。因此，手術在肺轉移瘤患者治療中的地位仍需前瞻性隨機對照研究進一步驗證。

    2.肺轉移瘤的手術指征還有爭論。如肺轉移瘤數(shù)目超過4個、雙側肺轉移瘤以及多次復發(fā)的肺轉移瘤，手術是否對患者有益仍有爭議。

    3.一些原發(fā)腫瘤術后化療能提高患者生存時間，這意味著肺轉移瘤術后應考慮行輔助治療，其有效性尚需臨床試驗來評價。如軟組織肉瘤肺轉移患者行肺轉移瘤切除后是否需要輔助化療，目前尚有爭議，多數(shù)學者認為化療效果差且費用巨大，主張手術切除甚至反復多次切除轉移灶，療效仍優(yōu)于單純化療；但目前就這一問題只有回顧性研究，尚無前瞻性研究結果佐證。

    4.在眾多影響預后因素中，哪些指標能更好地判斷預后目前仍存在分歧。

    5.胸腔鏡技術是否適合于肺轉移瘤的切除仍有爭議，一般認為開胸手術中常?？梢杂|摸到常規(guī)檢查無法發(fā)現(xiàn)的轉移灶，但也有學者認為胸腔鏡與開胸手術的效果并沒有區(qū)別。此外淋巴結是否應該常規(guī)清掃也有爭論。

    隨著腫瘤治療手段的進步，肺轉移瘤患者有越來越多的生存機會。從以上方面入手，完善肺轉移瘤治療策略，讓更多患者從中獲益，需要胸外科及腫瘤相關學科同道的共同努力。