分級診療制度的推出，目的是讓老百姓就醫(yī)方便，降低就醫(yī)成本。盡管一些地方也已經開始實施分級診療，但是大多數(shù)還是“干打雷不下雨”,“大醫(yī)院‘吃過飽’，小社康‘吃不飽’”一熱一冷的現(xiàn)象依然嚴峻。

    應該如何開展分級診療？溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱：溫醫(yī)一院）院長陳肖鳴認為：“我們要重構醫(yī)療服務體系，首先需要明確定義哪類疾病、疾病的哪個發(fā)展階段歸哪類醫(yī)療機構治療；第二，不同等級的醫(yī)療機構對同樣疾病的治療保持同質化、標準化、規(guī)范化；其次要充分利用各種醫(yī)療機構資源，讓資源發(fā)揮最大的作用。”

    溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院院長 陳肖鳴

    大醫(yī)院托管模式 優(yōu)質醫(yī)療資源下沉

    當下，三級醫(yī)院牽手下級醫(yī)院，構筑托管等縱向協(xié)作關系是應對分級診療的主要路徑之一。浙江省人民**2013年發(fā)布的《關于推進城市優(yōu)質醫(yī)療資源下沉實施意見的通知》，其中明確城市三級甲等醫(yī)院必須對縣醫(yī)院進行托管。目前，浙江省已經有28家縣醫(yī)院被城市三甲醫(yī)院托管，覆蓋了幾乎所有的欠發(fā)達區(qū)域，2014年5月，溫州獲批成為浙江省“分級診療”試點城市。

    溫醫(yī)一院是溫州省首批開展托管縣域醫(yī)院的省級醫(yī)療單位，不斷推進“雙下沉、兩提升”,不僅方便了基層群眾看病，也促使地方醫(yī)院有了質的提升。溫醫(yī)一院自2010年8月實施優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，全面托管文成縣人民醫(yī)院。經常派出對科室質量進行把關的常駐型專家、會診專家，還有參與值班、管理病人的醫(yī)護人員等，促進文成縣人民醫(yī)院軟實力全面提升，讓群眾在家門口享受到省市大醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療服務，實現(xiàn)了社會效益與經濟效益“雙豐收”.

    文成縣人民醫(yī)院自托管以來，從以往百姓口中的“啥病都看不了”,變成80%的婦女生產不出縣；輕度腦中風、慢性阻塞性肺疾病等常見病多發(fā)病留在當?shù)刂委?，病床使用率達到95%;疑難雜癥患者通過綠色通道，被及時上轉至大醫(yī)院，文成縣醫(yī)院也順利通過了二甲醫(yī)院等級復評工作。2013年，文成縣醫(yī)院借助信息化建設優(yōu)勢積極推行分級診療，縣、鄉(xiāng)、村診療服務能力得以整體提升，同時成立了溫州首個區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，方便患者雙向轉診。

    有了托管文成縣人民醫(yī)院的經驗和成效，2014年開始，溫醫(yī)一院結對永嘉中醫(yī)院、玉環(huán)縣人民醫(yī)院、樂清市第三人民醫(yī)院、泰順縣人民醫(yī)院、泰順縣中醫(yī)院共6家周邊基層醫(yī)院。溫醫(yī)一院積極與這些醫(yī)院對接、籌劃，讓更多的人民群眾在家門口就能獲得省級大醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療服務。

    此外，永嘉中醫(yī)院在2014年2月與溫醫(yī)一院簽訂托管協(xié)議后，門診量同比增長20%以上，出院患者達1萬余人次，同比增長約30%.永嘉中醫(yī)院還開展了多項以往無法實施的手術，在醫(yī)院有需求時，可以向溫醫(yī)一院借調醫(yī)生。

    優(yōu)化資源結構 重構醫(yī)療服務體系

    分級診療是大勢所趨，會對當前的醫(yī)療服務體系進行重構。制度的建立不能脫離相適應的醫(yī)療服務體系，沒有良好的醫(yī)療服務體系“土壤”,就不可能形成分級診療制度運行的良好狀態(tài)。陳肖鳴認為，在現(xiàn)實條件下，考慮分級診療不能簡單地稱之為“分級診療”這個概念，而是優(yōu)化醫(yī)療資源結構和布局，構建布局合理、規(guī)模適當、層級優(yōu)化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系，形成不同醫(yī)療機構之間合理分工、相互合作、有效銜接、信息共享的運行機制，讓不同的醫(yī)療機構各自發(fā)揮作用、各司其職，各自得到發(fā)展，從而保障公民的健康。

    在這個體系中，每家醫(yī)療機構是服務的一個節(jié)點，哪個節(jié)點做何事，發(fā)揮怎樣的作用，都要明確界定。為公民提供健康保障的，不是一家醫(yī)療機構、某個醫(yī)生，而是整個醫(yī)療服務體系。不同等級的醫(yī)療機構對同樣疾病的治療保持同質化、標準化、規(guī)范化，而且從某種意義上說，慢病在基層醫(yī)院看得更好。雖然基層醫(yī)院的?？扑揭_到城市醫(yī)院的水平是不可能的，但卻可以通過臨床路徑的培訓，使基層對疾病的基本處理程序，常見慢病的臨床路徑、標準化治療達到大醫(yī)院的同質化水平，使其有能力承接分級診療，獲得百姓的認可。

    分級診療是挑戰(zhàn)更是機遇

    實施分級診療的核心并不是三級醫(yī)院與基層醫(yī)院之間在爭奪資源，而是通過深化醫(yī)改，有效配置資源，讓不同的醫(yī)療機構各自發(fā)揮作用，各自得到發(fā)展。具體來說，三級醫(yī)院發(fā)揮檢查診斷、技術創(chuàng)新的優(yōu)勢，疾病診斷、疑難病救治、手術等方面應該放在?？苹蛘呔邆涫中g條件的醫(yī)院。同時，讓已經確診的糖尿病、高血壓和康復等慢性病患者到基層醫(yī)療機構得到醫(yī)生全面的照看和照顧。另外，還要利用資源市場化配置達到降低成本，比如第三方檢查檢驗、病理診斷、消毒**中心等。

    開展分級診療是必然趨勢，但它并不會馬上沖擊三級醫(yī)院，分級診療的全面推進需要一個過程。首先，國家要對各級各類機構、醫(yī)護人員、服務的人群以及治療的規(guī)范、治療同質化的標準進行頂層設計，讓各級醫(yī)療機構找到符合它的功能定位。第二，建立可持續(xù)發(fā)展的運行機制，包括醫(yī)保、收費政策的調整，醫(yī)療機構的協(xié)作機制，特別是如何處理好大醫(yī)院和小醫(yī)院的利益關系，城市醫(yī)院對農村醫(yī)院的培養(yǎng)、大醫(yī)院的職工分流等，要把各自利益通過競爭、通過合作實現(xiàn)合理分配等。第三，按照明確的醫(yī)療服務體系構建標準去改造現(xiàn)有的基層醫(yī)療機構，轉型大醫(yī)院，對現(xiàn)有人員進行重新配備和培訓。第四，重點抓兩個突破點：一是慢病為突破口；二是鼓勵醫(yī)療機構利用互聯(lián)網技術與信息化的手段，實現(xiàn)與大醫(yī)院的資源共享，達到效率最大化，實現(xiàn)大醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源覆蓋到更大區(qū)域；也可以借助有效利用醫(yī)生的碎片化時間，與基層醫(yī)院互動，使基層醫(yī)院的醫(yī)生水平得以提高。