搶救記錄是指病客病情危重，采取搶救措施時做的記錄。

 

　　內容要求及格式如下：

 

　　2002—12—18，6：40

 

　　搶救記錄

 

　　病情變化的時間及情況，搶救時間及措施，搶救的結果，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱。（時間應具體到分鐘）。

 

　　（九）會診記錄書寫要求

 

　　1、院內會診由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫。院外會診尚需科主任審簽。若病情緊急，須在會診單右上角寫上“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）。

 

　　2、被邀請會診的科室接到會診單后，急會診應在15分鐘之內到達會診，普通病客在24小時之內會診?？崎g會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間）；集體會診或院外會診由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明會診記錄（藍黑墨水）。其內容應包括會診日期，參加會診的人員及職稱，會診醫(yī)師對病史和體征的補充、治療意見。

 

　　3、會診時，雙方醫(yī)師應相互見面，共同商討，不得相互扯皮、推諉。會診醫(yī)師不能決定的問題，應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉科或轉院，應寫明具體時間和聯(lián)系人。

 

　?。ㄊ┬g前小結合術前討論書寫要求

 

　　1、術前小結是指在病客手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對病客病情所做的總結。術前討論是保證醫(yī)療質量、防犯差錯的一項重要措施，必須認真執(zhí)行。急診病客，從急診室或門診直接入手術室可免寫術前小結。術前小結合術前討論應在術前2天完成。

 

　　2、一般中小手術都必須有完整的術前小結。病情較重或手術難度較大、新開展的手術（指二類手術但患者有較重的合并癥或并存疾患，三、四類手術）或致殘手術（如截肢等）應由科主任或科主任指定的高級職稱醫(yī)師主持全科討論，必要時請醫(yī)務部主任或院領導參加。將討論內容由經(jīng)治醫(yī)師歸納整理記錄于“術前討論記錄”專用表格中，存入病歷（不再填寫“術前小結”專用表格）。

 

　?。ㄊ唬┦中g記錄書寫要求

 

　　1、手術記錄由術者書寫手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，在手術后24小時內完成（危重病客及時完成）。特殊情況下由第一助手書寫，應有術者簽名。

 

　　2、在橫行適中位置標明“手術記錄”（藍黑墨水）。其內容包括：（1）病客姓名、性別、年齡；（2）手術日期；（3）術前診斷；（4）手術名稱；（5）手術后診斷；（6）參加手術的醫(yī)務人員；（7）麻醉方法和麻醉人員；（8）麻醉前用藥及術中用藥、劑量；（9）手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理。

 

　　3、在最后一項中，應詳細記錄鋪巾方法，手術切口（種類和長度及解剖層次）顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術的依據(jù)，手術的主要步驟，所用縫線的種類和號數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質和數(shù)量，曾送何種標本檢驗、培養(yǎng)或病理檢查，術中及手術結束時病客的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內容及數(shù)量等。需繪圖證明者必須精細繪圖并配上文字說明。術中如遇意外，應詳細記錄其搶救措施及過程。