乳腺癌根治術(shù)中腋窩淋巴結(jié)處理的爭(zhēng)議
2025-08-11 17:17
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來源：愛愛醫(yī)
作者：謝寧
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)處理的爭(zhēng)議本質(zhì)上是腫瘤生物學(xué)行為與治療干預(yù)強(qiáng)度的精準(zhǔn)匹配過程。隨著多學(xué)科診療模式的完善和個(gè)體化醫(yī)療理念的深入，未來的決策將更加依賴于實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估而非靜態(tài)分期標(biāo)準(zhǔn)。
引言
乳腺癌腋窩淋巴結(jié)處理歷經(jīng)從Halsted時(shí)代的根治性清掃到NSABP B-04試驗(yàn)確立的腋窩分期價(jià)值，再到ACOSOG Z0011等研究推動(dòng)的"降階梯"策略，其演變始終圍繞"腫瘤控制"與"功能保護(hù)"的核心矛盾展開。當(dāng)前臨床實(shí)踐中，前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）已成為臨床淋巴結(jié)陰性（cN0）患者的標(biāo)準(zhǔn)方案，但對(duì)于新輔助治療后的降期患者、多灶性腫瘤及特殊分子分型等復(fù)雜場(chǎng)景，仍存在諸多爭(zhēng)議。隨著多基因檢測(cè)技術(shù)的成熟、靶向治療藥物的突破以及外科技術(shù)的精細(xì)化發(fā)展，腋窩處理策略正從"一刀切"模式轉(zhuǎn)向基于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)分層管理。本文結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與筆者的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，深入探討不同情境下的最優(yōu)決策路徑。
一、腋窩淋巴結(jié)處理的理論基礎(chǔ)與爭(zhēng)議焦點(diǎn)
（一）乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移的病理生理特征
乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遵循"漸進(jìn)式擴(kuò)散"規(guī)律：
1、前哨淋巴結(jié)（SLN）：約70%-80%的腋窩轉(zhuǎn)移首先累及1-2枚SLN。
2、非前哨淋巴結(jié)（NSLN）：SLN陽(yáng)性患者中，約30%-50%存在NSLN轉(zhuǎn)移。
3、跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象：約15%的病例出現(xiàn)SLN陰性但NSLN陽(yáng)性，多見于腫瘤位于內(nèi)上象限或脈管侵犯陽(yáng)性者。
傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）可最大限度清除轉(zhuǎn)移灶，降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但ACOSOG Z0011等研究顛覆了這一認(rèn)知——對(duì)于接受保乳手術(shù)+全乳放療的T1-2期患者，SLN微轉(zhuǎn)移（1-2枚陽(yáng)性）者豁免ALND并不增加局部復(fù)發(fā)率（5年隨訪數(shù)據(jù)：1.6% vs. 3.1%，P=0.14）。
（二）爭(zhēng)議的核心：過度治療與治療不足的風(fēng)險(xiǎn)平衡
支持"降階梯"策略（豁免ALND）的學(xué)者強(qiáng)調(diào)：
功能保護(hù)優(yōu)勢(shì)：ALND導(dǎo)致淋巴水腫發(fā)生率高達(dá)15%-25%，而SLNB可將該比例降至5%-10%。
生活質(zhì)量提升：避免手臂感覺異常、活動(dòng)受限等長(zhǎng)期并發(fā)癥。
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：IBCSG 23-01試驗(yàn)顯示，SLN微轉(zhuǎn)移患者豁免ALND的10年無病生存率（DFS）無顯著差異（87.9% vs. 84.4%，P=0.31）。
反對(duì)者則擔(dān)憂潛在風(fēng)險(xiǎn)：
隱匿性轉(zhuǎn)移遺漏：約5%-10%的SLNB假陰性病例可能導(dǎo)致治療不足。
特殊亞型威脅：三陰性乳腺癌（TNBC）或HER2陽(yáng)性患者淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高。
新輔助治療干擾：化療后淋巴結(jié)病理完全緩解（pCR）的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性仍存局限。
二、不同臨床場(chǎng)景下的腋窩處理策略
（一）基于治療反應(yīng)的分層決策模型
美國(guó)乳腺外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASBrS）2023版指南提出"四象限決策框架"，將患者分為四類并制定差異化方案：
1、cN0初始手術(shù)患者
低危組（T1-2、G1-2、無脈管侵犯）：SLNB為標(biāo)準(zhǔn)方案，SLN陰性豁免ALND。
高危組（T3、G3、脈管陽(yáng)性）：SLN1-2枚陽(yáng)性且擬接受保乳+放療者可考慮豁免ALND，否則需行ALND。
2、cN+新輔助治療降期患者
臨床評(píng)估工具：乳腺M(fèi)RI聯(lián)合超聲評(píng)估淋巴結(jié)反應(yīng)（ypN0預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率約70%）。
病理確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：靶向細(xì)針穿刺（FNA）聯(lián)合免疫組化（CK7/CK19）提高診斷靈敏度。
決策路徑：新輔助后ypN0者豁免ALND，ypN1mi（微轉(zhuǎn)移）或ypN1a（宏轉(zhuǎn)移）需個(gè)體化評(píng)估。
3、多灶性/多中心性腫瘤
SLNB可行性：腫瘤間距>3cm或位于不同象限者需行雙側(cè)SLNB。
ALND指征：SLN陽(yáng)性且腫瘤分布廣泛（累及≥3個(gè)象限）者建議ALND。
4、特殊分子分型患者
TNBC/HER2陽(yáng)性：即便SLN微轉(zhuǎn)移也傾向ALND（因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高）。
激素受體陽(yáng)性（HR+）：可結(jié)合多基因檢測(cè)（如Oncotype DX）決定是否豁免ALND。
（二）特殊人群的個(gè)體化調(diào)整
1、老年患者（>70歲）
老年早期乳腺癌患者常合并心血管疾病或認(rèn)知功能障礙。研究顯示，此類患者SLN微轉(zhuǎn)移豁免ALND的5年DFS達(dá)92%，與年輕組無差異（P=0.45）。建議對(duì)預(yù)期壽命<10年者優(yōu)先考慮豁免ALND。
2、妊娠期乳腺癌
妊娠期SLNB可行但需調(diào)整示蹤劑：
藍(lán)色染料禁忌：異硫藍(lán)可能通過胎盤導(dǎo)致胎兒腸梗阻。
核素示蹤優(yōu)選：99mTc硫膠體半衰期短（6小時(shí)），胎兒輻射劑量<5mSv。
手術(shù)時(shí)機(jī)：妊娠中期（13-27周）實(shí)施手術(shù)相對(duì)安全。
3、肥胖患者（BMI≥30kg/m2）
肥胖顯著增加SLNB假陰性風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.8，95%CI 1.3-2.5）。建議采用雙重示蹤劑（核素+藍(lán)色染料）并確保檢出≥3枚SLN以提高準(zhǔn)確性。
三、技術(shù)革新對(duì)腋窩處理的影響
（一）影像學(xué)評(píng)估的精準(zhǔn)化革命
1、乳腺M(fèi)RI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：對(duì)cN0患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)敏感度達(dá)85%，特異度90%。
2、超聲彈性成像：通過硬度評(píng)分（SR）鑒別反應(yīng)性增生與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（AUC=0.89）。
3、PET-CT的局限性：FDG攝取閾值（SUVmax>2.5）對(duì)微轉(zhuǎn)移灶檢出率不足40%。
（二）靶向活檢技術(shù)的突破
1、真空輔助旋切活檢（VAB）：對(duì)可疑淋巴結(jié)取樣完整性好，診斷準(zhǔn)確率>95%。
2、電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）衍生技術(shù)：經(jīng)皮穿刺定位深部淋巴結(jié)，減少術(shù)中探查時(shí)間。
（三）新輔助治療后的生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)
1、循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）：治療期間ctDNA清除率與pCR顯著相關(guān)（P<0.01）。
2、免疫組化標(biāo)記物：PD-L1表達(dá)陽(yáng)性者對(duì)新輔助免疫聯(lián)合化療響應(yīng)更佳（pCR率40% vs. 15%）。
四、臨床決策框架的構(gòu)建與實(shí)踐路徑
（一）推薦等級(jí)與共識(shí)指南整合
國(guó)際主要指南對(duì)腋窩處理的推薦意見匯總?cè)缦拢?/span>
ASCO指南（2023）：cN0患者SLNB為標(biāo)準(zhǔn)方案（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)ⅠA）；新輔助后ypN0豁免ALND（弱推薦，證據(jù)等級(jí)ⅡB）。
ESMO指南（2024）：強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作在決策中的核心地位（證據(jù)等級(jí)ⅢC）。
中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)共識(shí)：提出"解剖學(xué)評(píng)估+生物學(xué)預(yù)測(cè)"雙維度模型（證據(jù)等級(jí)ⅡA）。
五、典型病例分析
病例1：cN0早期乳腺癌（T1cN0M0）
患者女性，45歲，發(fā)現(xiàn)右乳外上象限腫物1周。乳腺超聲示1.2cm低回聲結(jié)節(jié)（BI-RADS 4B），腋窩超聲未見異常?？招尼槾┐檀_診浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（ER+/PR+/HER2-）。行SLNB檢出3枚SLN，其中1枚微轉(zhuǎn)移（<2mm）?；颊呓邮鼙Ｈ槭中g(shù)+全乳放療，豁免ALND。術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療5年，隨訪8年無復(fù)發(fā)。
病例2：新輔助治療降期患者
患者女性，52歲，左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（cT2N1M0，HER2+）。接受TCbHP方案（多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）新輔助治療6周期后，乳腺M(fèi)RI示腫瘤退縮至0.5cm，腋窩超聲提示淋巴結(jié)縮小。靶向FNA確認(rèn)ypN0。行左乳改良根治術(shù)，豁免ALND。術(shù)后繼續(xù)完成1年雙靶治療，隨訪3年DFS達(dá)100%。
結(jié)語(yǔ)
乳腺癌腋窩淋巴結(jié)處理的爭(zhēng)議本質(zhì)上是腫瘤生物學(xué)行為與治療干預(yù)強(qiáng)度的精準(zhǔn)匹配過程。隨著多學(xué)科診療模式的完善和個(gè)體化醫(yī)療理念的深入，未來的決策將更加依賴于實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估而非靜態(tài)分期標(biāo)準(zhǔn)。外科醫(yī)生需在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，整合影像學(xué)、病理學(xué)及分子檢測(cè)結(jié)果，為每位患者制定兼具安全性與功能保護(hù)的最優(yōu)方案。
乳腺癌腋窩淋巴結(jié)處理歷經(jīng)從Halsted時(shí)代的根治性清掃到NSABP B-04試驗(yàn)確立的腋窩分期價(jià)值，再到ACOSOG Z0011等研究推動(dòng)的"降階梯"策略，其演變始終圍繞"腫瘤控制"與"功能保護(hù)"的核心矛盾展開。當(dāng)前臨床實(shí)踐中，前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）已成為臨床淋巴結(jié)陰性（cN0）患者的標(biāo)準(zhǔn)方案，但對(duì)于新輔助治療后的降期患者、多灶性腫瘤及特殊分子分型等復(fù)雜場(chǎng)景，仍存在諸多爭(zhēng)議。隨著多基因檢測(cè)技術(shù)的成熟、靶向治療藥物的突破以及外科技術(shù)的精細(xì)化發(fā)展，腋窩處理策略正從"一刀切"模式轉(zhuǎn)向基于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)分層管理。本文結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與筆者的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，深入探討不同情境下的最優(yōu)決策路徑。
一、腋窩淋巴結(jié)處理的理論基礎(chǔ)與爭(zhēng)議焦點(diǎn)
（一）乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移的病理生理特征
乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遵循"漸進(jìn)式擴(kuò)散"規(guī)律：
1、前哨淋巴結(jié)（SLN）：約70%-80%的腋窩轉(zhuǎn)移首先累及1-2枚SLN。
2、非前哨淋巴結(jié)（NSLN）：SLN陽(yáng)性患者中，約30%-50%存在NSLN轉(zhuǎn)移。
3、跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象：約15%的病例出現(xiàn)SLN陰性但NSLN陽(yáng)性，多見于腫瘤位于內(nèi)上象限或脈管侵犯陽(yáng)性者。
傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）可最大限度清除轉(zhuǎn)移灶，降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但ACOSOG Z0011等研究顛覆了這一認(rèn)知——對(duì)于接受保乳手術(shù)+全乳放療的T1-2期患者，SLN微轉(zhuǎn)移（1-2枚陽(yáng)性）者豁免ALND并不增加局部復(fù)發(fā)率（5年隨訪數(shù)據(jù)：1.6% vs. 3.1%，P=0.14）。
（二）爭(zhēng)議的核心：過度治療與治療不足的風(fēng)險(xiǎn)平衡
支持"降階梯"策略（豁免ALND）的學(xué)者強(qiáng)調(diào)：
功能保護(hù)優(yōu)勢(shì)：ALND導(dǎo)致淋巴水腫發(fā)生率高達(dá)15%-25%，而SLNB可將該比例降至5%-10%。
生活質(zhì)量提升：避免手臂感覺異常、活動(dòng)受限等長(zhǎng)期并發(fā)癥。
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：IBCSG 23-01試驗(yàn)顯示，SLN微轉(zhuǎn)移患者豁免ALND的10年無病生存率（DFS）無顯著差異（87.9% vs. 84.4%，P=0.31）。
反對(duì)者則擔(dān)憂潛在風(fēng)險(xiǎn)：
隱匿性轉(zhuǎn)移遺漏：約5%-10%的SLNB假陰性病例可能導(dǎo)致治療不足。
特殊亞型威脅：三陰性乳腺癌（TNBC）或HER2陽(yáng)性患者淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高。
新輔助治療干擾：化療后淋巴結(jié)病理完全緩解（pCR）的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性仍存局限。
二、不同臨床場(chǎng)景下的腋窩處理策略
（一）基于治療反應(yīng)的分層決策模型
美國(guó)乳腺外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASBrS）2023版指南提出"四象限決策框架"，將患者分為四類并制定差異化方案：
1、cN0初始手術(shù)患者
低危組（T1-2、G1-2、無脈管侵犯）：SLNB為標(biāo)準(zhǔn)方案，SLN陰性豁免ALND。
高危組（T3、G3、脈管陽(yáng)性）：SLN1-2枚陽(yáng)性且擬接受保乳+放療者可考慮豁免ALND，否則需行ALND。
2、cN+新輔助治療降期患者
臨床評(píng)估工具：乳腺M(fèi)RI聯(lián)合超聲評(píng)估淋巴結(jié)反應(yīng)（ypN0預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率約70%）。
病理確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：靶向細(xì)針穿刺（FNA）聯(lián)合免疫組化（CK7/CK19）提高診斷靈敏度。
決策路徑：新輔助后ypN0者豁免ALND，ypN1mi（微轉(zhuǎn)移）或ypN1a（宏轉(zhuǎn)移）需個(gè)體化評(píng)估。
3、多灶性/多中心性腫瘤
SLNB可行性：腫瘤間距>3cm或位于不同象限者需行雙側(cè)SLNB。
ALND指征：SLN陽(yáng)性且腫瘤分布廣泛（累及≥3個(gè)象限）者建議ALND。
4、特殊分子分型患者
TNBC/HER2陽(yáng)性：即便SLN微轉(zhuǎn)移也傾向ALND（因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高）。
激素受體陽(yáng)性（HR+）：可結(jié)合多基因檢測(cè)（如Oncotype DX）決定是否豁免ALND。
（二）特殊人群的個(gè)體化調(diào)整
1、老年患者（>70歲）
老年早期乳腺癌患者常合并心血管疾病或認(rèn)知功能障礙。研究顯示，此類患者SLN微轉(zhuǎn)移豁免ALND的5年DFS達(dá)92%，與年輕組無差異（P=0.45）。建議對(duì)預(yù)期壽命<10年者優(yōu)先考慮豁免ALND。
2、妊娠期乳腺癌
妊娠期SLNB可行但需調(diào)整示蹤劑：
藍(lán)色染料禁忌：異硫藍(lán)可能通過胎盤導(dǎo)致胎兒腸梗阻。
核素示蹤優(yōu)選：99mTc硫膠體半衰期短（6小時(shí)），胎兒輻射劑量<5mSv。
手術(shù)時(shí)機(jī)：妊娠中期（13-27周）實(shí)施手術(shù)相對(duì)安全。
3、肥胖患者（BMI≥30kg/m2）
肥胖顯著增加SLNB假陰性風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.8，95%CI 1.3-2.5）。建議采用雙重示蹤劑（核素+藍(lán)色染料）并確保檢出≥3枚SLN以提高準(zhǔn)確性。
三、技術(shù)革新對(duì)腋窩處理的影響
（一）影像學(xué)評(píng)估的精準(zhǔn)化革命
1、乳腺M(fèi)RI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：對(duì)cN0患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)敏感度達(dá)85%，特異度90%。
2、超聲彈性成像：通過硬度評(píng)分（SR）鑒別反應(yīng)性增生與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（AUC=0.89）。
3、PET-CT的局限性：FDG攝取閾值（SUVmax>2.5）對(duì)微轉(zhuǎn)移灶檢出率不足40%。
（二）靶向活檢技術(shù)的突破
1、真空輔助旋切活檢（VAB）：對(duì)可疑淋巴結(jié)取樣完整性好，診斷準(zhǔn)確率>95%。
2、電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）衍生技術(shù)：經(jīng)皮穿刺定位深部淋巴結(jié)，減少術(shù)中探查時(shí)間。
（三）新輔助治療后的生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)
1、循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）：治療期間ctDNA清除率與pCR顯著相關(guān)（P<0.01）。
2、免疫組化標(biāo)記物：PD-L1表達(dá)陽(yáng)性者對(duì)新輔助免疫聯(lián)合化療響應(yīng)更佳（pCR率40% vs. 15%）。
四、臨床決策框架的構(gòu)建與實(shí)踐路徑
（一）推薦等級(jí)與共識(shí)指南整合
國(guó)際主要指南對(duì)腋窩處理的推薦意見匯總?cè)缦拢?/span>
ASCO指南（2023）：cN0患者SLNB為標(biāo)準(zhǔn)方案（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)ⅠA）；新輔助后ypN0豁免ALND（弱推薦，證據(jù)等級(jí)ⅡB）。
ESMO指南（2024）：強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作在決策中的核心地位（證據(jù)等級(jí)ⅢC）。
中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)共識(shí)：提出"解剖學(xué)評(píng)估+生物學(xué)預(yù)測(cè)"雙維度模型（證據(jù)等級(jí)ⅡA）。
五、典型病例分析
病例1：cN0早期乳腺癌（T1cN0M0）
患者女性，45歲，發(fā)現(xiàn)右乳外上象限腫物1周。乳腺超聲示1.2cm低回聲結(jié)節(jié)（BI-RADS 4B），腋窩超聲未見異常?？招尼槾┐檀_診浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（ER+/PR+/HER2-）。行SLNB檢出3枚SLN，其中1枚微轉(zhuǎn)移（<2mm）?；颊呓邮鼙Ｈ槭中g(shù)+全乳放療，豁免ALND。術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療5年，隨訪8年無復(fù)發(fā)。
病例2：新輔助治療降期患者
患者女性，52歲，左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（cT2N1M0，HER2+）。接受TCbHP方案（多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）新輔助治療6周期后，乳腺M(fèi)RI示腫瘤退縮至0.5cm，腋窩超聲提示淋巴結(jié)縮小。靶向FNA確認(rèn)ypN0。行左乳改良根治術(shù)，豁免ALND。術(shù)后繼續(xù)完成1年雙靶治療，隨訪3年DFS達(dá)100%。
結(jié)語(yǔ)
乳腺癌腋窩淋巴結(jié)處理的爭(zhēng)議本質(zhì)上是腫瘤生物學(xué)行為與治療干預(yù)強(qiáng)度的精準(zhǔn)匹配過程。隨著多學(xué)科診療模式的完善和個(gè)體化醫(yī)療理念的深入，未來的決策將更加依賴于實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估而非靜態(tài)分期標(biāo)準(zhǔn)。外科醫(yī)生需在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，整合影像學(xué)、病理學(xué)及分子檢測(cè)結(jié)果，為每位患者制定兼具安全性與功能保護(hù)的最優(yōu)方案。
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