美國風濕病學會研討會上公布的美國一項大型多中心觀察性研究下調(diào)了腫瘤壞死因子（TNF）α抑制劑所致嚴重感染風險，這可能會讓醫(yī)生們放松警惕。

    這項名為“生物制劑治療的安全性評估”（SABER）的研究受到許多經(jīng)常對自身免疫性疾病患者使用生物制劑的風濕科、皮膚科和消化科醫(yī)生的稱道，但該研究結(jié)果與許多嚴謹?shù)拇笮筒±匝芯康慕Y(jié)果大相徑庭。

    研究者之一、波特蘭俄勒岡健康與科學大學的傳染病專家Kevin L. Winthrop博士對該研究的關(guān)鍵結(jié)論的效度持懷疑態(tài)度。該研究的結(jié)論為：應用抗TNF藥物的患者發(fā)生嚴重感染的風險明顯不同于應用甲氨蝶呤或另一種緩解疾病抗風濕藥（DM**）的患者。Winthrop博士表示應慎重解讀該結(jié)論；抗TNF藥物確實會增加嚴重細菌感染的風險，只不過是因為這些藥物使患者得以少用潑尼松，因此才導致嚴重感染風險降低。

    這項回顧性隊列研究綜合了美國4個大型自動衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)。研究者對16,022例應用抗TNF生物制劑的類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）、銀屑病、銀屑病關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、炎性腸?。↖BD）患者與相同例數(shù)的應用傳統(tǒng)DM**的匹配患者的預后進行了比較。在開始治療后第1年內(nèi)，應用抗TNF藥物與應用傳統(tǒng)DM**的RA患者需住院治療的嚴重感染的發(fā)生率均相當高，約為8%/年，無顯著差異，銀屑病或強直性脊柱炎患者為5.4%，IBD患者為10%。在SABER研究的RA患者中，英夫利昔單抗用藥者發(fā)生嚴重感染的風險比阿達木單抗或依那西普用藥者高23%~26%。盡管如此，應用英夫利昔單抗的患者合并應用甲氨蝶呤的比例也較高，這可能足以解釋該風險差異。該研究的一大局限在于有關(guān)潑尼松的用藥數(shù)據(jù)是在開始新治療之前1年收集，而不是在之后收集。

    與SABER研究結(jié)果不同，英國風濕病學會登記庫、日本前瞻性登記庫、北美風濕病研究者協(xié)會（CORONNA）登記庫和德國RABBIT登記庫的結(jié)果顯示接受抗TNF藥物治療的RA患者發(fā)生嚴重感染的風險顯著增加。這些研究通常顯示，接受抗TNF藥物治療的患者發(fā)生感染的風險隨時間推移而降低。但醫(yī)生們不應認為這就是真相，其實這種風險隨時間推移而降低的情況在很大程度上緣于流行病學家所說的生存偏倚。換言之，發(fā)生嚴重感染或其他問題的患者早早就停止了治療，因此這些登記庫中的病例樣本也隨之發(fā)生改變。

    入組5,044例患者的RABBIT研究旨在回答SABER研究所無法回答的問題，即在患者應用TNF抑制劑時，潑尼松的用藥情況如何？答案是，潑尼松的應用明顯減少。此外，在RABBIT研究中，研究者通過多因素分析發(fā)現(xiàn)了一些嚴重感染的獨立危險因素，包括TNF抑制劑治療（其導致嚴重感染的風險是傳統(tǒng)DM**S的1.8倍）、研究期間應用7.5~14 mg/d糖皮質(zhì)激素 （其導致風險增加1.1倍）、以及應用≥15 mg/d類固醇（其導致感染風險增加3.7倍）。其他研究也發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素導致嚴重感染的風險較高且呈劑量依賴性。

    RABBIT研究和SABER研究均發(fā)現(xiàn)，所增加的嚴重感染風險大多來自于合并癥。RABBIT研究者發(fā)現(xiàn)3種額外危險因素：慢性肺病、慢性腎病和年齡60歲以上。在具有這3種額外危險因素且應用≥15 mg/d潑尼松的RA患者中，如果患者合用抗TNF藥物，則嚴重感染發(fā)生率為45%/年，如果合用傳統(tǒng)DM**，則為25%/年。在具有2種（而非3種）額外危險因素的患者中，抗TNF用藥者的嚴重感染發(fā)生率降至20%以下，傳統(tǒng)DM**用藥者的發(fā)生率降低一半。相比之下，在具有所有3種額外危險因素且應用≤7.5 mg/d潑尼松或不用該藥的患者中，如果合用TNF抑制劑，則嚴重感染發(fā)生率低于10%/年，如果合用非生物制劑DM**，則為5%/年。同樣，SABER研究發(fā)現(xiàn)，基線時患有慢性阻塞性肺?。–OPD）的患者在應用TNF抑制劑或DM**情況下，發(fā)生嚴重感染的絕對風險是無COPD患者的2~3倍。SABER研究發(fā)現(xiàn)基線時患有糖尿病的患者發(fā)生嚴重感染的風險也增加，但RABBIT研究無此觀察結(jié)果。RABBIT研究者發(fā)現(xiàn)，有效的治療可改善功能能力，進而顯著降低嚴重感染的風險。功能的改善對于感染風險的影響大于28項關(guān)節(jié)疾病活動性評分（DAS28）的改善所產(chǎn)生的影響。

    原文地址：http://portal.elseviermed.cn/107/8837/