供者凍存干細胞 淋巴細胞輸注知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學 - 基礎醫(yī)學
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 02:48:23

供者凍存干細胞 淋巴細胞輸注知情同意書.doc 供者凍存干細胞/淋巴細胞輸注知情同意書 北京大學人民醫(yī)院 供者凍存干細胞/淋巴細胞輸注知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我需要進行 術。 供者外周干細胞（或淋巴細胞）輸注適應癥： 1．基礎疾病具復發(fā)的高危因素，進行預防； 2．基礎疾病已經(jīng)復發(fā)，進行治療； 3．植入不良； 4．其他： 。 治療潛在風險和對策 醫(yī)生告知我供者外周干細胞（或淋巴細胞）輸注可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何治療都存在風險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策： 1) 輸注無效； 2) 輸注后出現(xiàn)嚴重GVHD或GVHD加重：需使用免疫抑制劑防止； 3) 輸注后出現(xiàn)造血功能嚴重受抑制； 4) CMV或其他輸血相關傳播的病原活動性感染； 5) 其他：包括DLI后出現(xiàn)GVHD，導致感染并發(fā)癥。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

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