蕁麻疹病情評估與處理策略
2019-02-26 17:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導讀] 蕁麻疹基本損害為皮膚出現風團。常先有皮膚瘙癢，隨即出現風團，呈鮮紅色或蒼白色、皮膚色，少數患者有水腫性紅斑。風團的大小和形態(tài)不一，發(fā)作時間不定。持續(xù)時間：急性（幾天-幾周）、慢性（>6周）。具備“發(fā)病頻率高、病情來去迅速和發(fā)病部位不固定”三大特點。該病反復發(fā)作，甚至于一日數次；兒童蕁麻疹,通常發(fā)病和恢復都很迅速,且不會在體表留下疤痕；身體任何部位都可能發(fā)生蕁麻疹。
蕁麻疹俗稱風疹塊。是一種常見的特征性皮膚反應性疾病，有20%的人一生中至少患過一次蕁麻疹，在特應性體質的患者中發(fā)病更為常見。通常在2～24小時內消退，但反復發(fā)生新的皮疹，病程遷延數日至數月。臨床上較為常見。
一、病因及發(fā)病機制
蕁麻疹的病因非常復雜，約3/4的患者找不到原因，特別是慢性蕁麻疹。蕁麻疹發(fā)病的原因很多?？煞譃閮纫蚝屯庖騼纱箢?，常見原因主要有：食物及食物添加劑；吸入物；感染；藥物；物理因素如機械**、冷熱、日光等；昆蟲叮咬；精神因素和內分泌改變、遺傳因素等。
蕁麻疹是由數種免疫機制和非免疫機制引起，蕁麻疹的發(fā)病機理可以為下列四種發(fā)病機制之一：免疫調節(jié)性的；補體調節(jié)性的；非免疫調節(jié)性的；自身免疫調節(jié)性的[1]。免疫調節(jié)性蕁麻疹是由于肥大細胞和嗜堿性細胞表面上的IgE與抗原結合引起的。見于藥物疹、食物過敏等；補體調節(jié)性蕁麻疹是由于補體蛋白直接激活肥大細胞引起的，最常見的補體蛋白過敏毒素為C3a、C4a和C5a。見于血清病或輸血反應；非免疫調節(jié)性蕁麻疹是由于非IgE機制直接激活肥大細胞而引起的。見于機械**，酒精或藥物反應；自身免疫性蕁麻疹是由于循環(huán)的自身抗體引起的肥大細胞脫顆粒變化所形成，是慢性特發(fā)性蕁麻疹的特殊類型。
二、臨床病情評估
蕁麻疹基本損害為皮膚出現風團。常先有皮膚瘙癢，隨即出現風團，呈鮮紅色或蒼白色、皮膚色，少數患者有水腫性紅斑。風團的大小和形態(tài)不一，發(fā)作時間不定。持續(xù)時間：急性（幾天-幾周）、慢性（>6周）。具備“發(fā)病頻率高、病情來去迅速和發(fā)病部位不固定”三大特點。該病反復發(fā)作，甚至于一日數次；兒童蕁麻疹,通常發(fā)病和恢復都很迅速,且不會在體表留下疤痕；身體任何部位都可能發(fā)生蕁麻疹。
蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而出現的一種局限性水腫反應，病因眾多，對于全科醫(yī)生來說，評估與處理蕁麻疹患者是有挑戰(zhàn)性的。除了詢問病史和體格檢查，幾乎沒有其他方法讓全科醫(yī)生去發(fā)現蕁麻疹的病因。這就給臨床處理蕁麻疹增加了不少難以預料的困難。蕁麻疹活動性評分 (UAS)有助于臨床評估病情，皮膚病生活質量指數調查表（DLQI），1994年用于臨床研究以來，被世界各國的皮膚科醫(yī)生所采用，可供臨床參考：
UAS包括計算風團數量和瘙癢程度。具體評分方法如下：
根據風團數量計分1-3分：
0 – 小于10 個小風團 (直徑 < 3 cm);
1 – 10 - 50個小風團或少于10個大風團 (直徑 > 3 cm);
2 – 多于50個小風團或 10- 50個大風團;
3 – 幾乎軀體全部受累。
瘙癢嚴重程度評分0-3分：
0- 無;
1-輕度;
2- 中度;
3-重度。
UAS結合DLQI有利于皮膚科醫(yī)師對皮膚疾患的療效評估和對患者生活質量影響的方式和程度的評估。
三、臨床診斷
皮膚上的風團是蕁麻疹的主要標志，出現了這個標志及基本可以確認為是蕁麻疹。但引起蕁麻疹的原因比較復雜，確定引起蕁麻疹的原因常很困難，因此，必須通過詳細采取病史，詳細體格檢查，以及有關的實驗室檢查，盡可能的明確蕁麻疹的原因。
臨床診斷應依據特定患者詳細病史、體格檢查以及一些常規(guī)實驗室檢查，排除任何相關的系統(tǒng)性自身免疫疾病或自身炎癥疾病?；颊卟∈窇摪ㄒ韵聝热輀2]：
（a）疾病發(fā)作時間；（b）任何誘發(fā)因素的存在；（c）個別風團持續(xù)時間超過24小時；（d）（f）生活質量（QOL）；（e）治療史。
自身免疫性蕁麻疹的臨床診斷主要依據臨床表現、自體血清皮膚試驗、嗜堿性粒細胞釋放組胺活性的檢測,以及器官特異性自身抗體的檢測。
四.治療策略
蕁麻疹治療策略可參考中國蕁麻疹診療指南（2014版）[3]。對于蕁麻疹的治療，普及健康教育、提高患者依從性和良好科學的護理對蕁麻疹患者恢復健康非常重要。
1.急性蕁麻疹伴有呼吸道、消化道癥狀的患者，需密切觀察病情變化，發(fā)現喉頭水腫、血壓下降，應及時報告醫(yī)生做相應處理，防止窒息和過敏性休克的發(fā)生。
2.對慢性蕁麻疹患者耐心解釋發(fā)病因素，積極預防，消除患者長期患病所造成的緊張心理，樹立信心，積極配合治療。
3.室內禁放花卉，禁用噴灑劑等化學物品，以免致敏。
積極尋找病因+對因治療是治療該病的根本措施。蕁麻疹治療原則是去除病因，盡量找出病因并去除，避免各種誘發(fā)加重因素，對癥處理，防止復發(fā)為原則。如不能除去病因則應減少各種促進發(fā)病的因素。
藥物選擇：對于慢性蕁麻疹，非鎮(zhèn)靜作用的二代抗組胺藥物史治療蕁麻疹的一線藥物。聯(lián)合抗白三烯藥物或聯(lián)合第二代抗組胺藥是二線治療，免疫抑制劑和糖皮質激素為三線用藥；對于急性蕁麻疹來說，在積極明確并祛除病因以及抗組胺藥不能有效控制癥狀時，可選擇糖皮質激素治療。生物制劑奧馬珠單抗對難治性慢性蕁麻疹有肯定療效。中醫(yī)中藥對蕁麻疹有獨特的治療作用，可以請中醫(yī)科醫(yī)師會診，進行辨證施治，提高療效。
自身免疫性蕁麻疹的一線治療可口服抗組胺藥物,療效不佳者可應用糖皮質激素,嚴重患者可考慮使用免疫抑制劑、靜脈注射用人免疫球蛋白,也可采用血漿置換等治療。
參考文獻
[1]徐漢友譯.初期評估和處理急性蕁麻疹和血管性水腫（AAEM）急診臨床行醫(yī)指南.中外健康文摘.臨床醫(yī)藥版，2008,5（1）:6-11
[2]蕁麻疹診斷和治療共識聲明（2017版）：醫(yī)脈通：2018-07-29
[3]中華醫(yī)學會皮膚性病血分會免疫學組.中國蕁麻疹診療指南（2014版）.中華皮膚科雜志，2014,47（7）:514-516
圖片來源：123RF
一、病因及發(fā)病機制
蕁麻疹的病因非常復雜，約3/4的患者找不到原因，特別是慢性蕁麻疹。蕁麻疹發(fā)病的原因很多?？煞譃閮纫蚝屯庖騼纱箢?，常見原因主要有：食物及食物添加劑；吸入物；感染；藥物；物理因素如機械**、冷熱、日光等；昆蟲叮咬；精神因素和內分泌改變、遺傳因素等。
蕁麻疹是由數種免疫機制和非免疫機制引起，蕁麻疹的發(fā)病機理可以為下列四種發(fā)病機制之一：免疫調節(jié)性的；補體調節(jié)性的；非免疫調節(jié)性的；自身免疫調節(jié)性的[1]。免疫調節(jié)性蕁麻疹是由于肥大細胞和嗜堿性細胞表面上的IgE與抗原結合引起的。見于藥物疹、食物過敏等；補體調節(jié)性蕁麻疹是由于補體蛋白直接激活肥大細胞引起的，最常見的補體蛋白過敏毒素為C3a、C4a和C5a。見于血清病或輸血反應；非免疫調節(jié)性蕁麻疹是由于非IgE機制直接激活肥大細胞而引起的。見于機械**，酒精或藥物反應；自身免疫性蕁麻疹是由于循環(huán)的自身抗體引起的肥大細胞脫顆粒變化所形成，是慢性特發(fā)性蕁麻疹的特殊類型。
二、臨床病情評估
蕁麻疹基本損害為皮膚出現風團。常先有皮膚瘙癢，隨即出現風團，呈鮮紅色或蒼白色、皮膚色，少數患者有水腫性紅斑。風團的大小和形態(tài)不一，發(fā)作時間不定。持續(xù)時間：急性（幾天-幾周）、慢性（>6周）。具備“發(fā)病頻率高、病情來去迅速和發(fā)病部位不固定”三大特點。該病反復發(fā)作，甚至于一日數次；兒童蕁麻疹,通常發(fā)病和恢復都很迅速,且不會在體表留下疤痕；身體任何部位都可能發(fā)生蕁麻疹。
蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而出現的一種局限性水腫反應，病因眾多，對于全科醫(yī)生來說，評估與處理蕁麻疹患者是有挑戰(zhàn)性的。除了詢問病史和體格檢查，幾乎沒有其他方法讓全科醫(yī)生去發(fā)現蕁麻疹的病因。這就給臨床處理蕁麻疹增加了不少難以預料的困難。蕁麻疹活動性評分 (UAS)有助于臨床評估病情，皮膚病生活質量指數調查表（DLQI），1994年用于臨床研究以來，被世界各國的皮膚科醫(yī)生所采用，可供臨床參考：
UAS包括計算風團數量和瘙癢程度。具體評分方法如下：
根據風團數量計分1-3分：
0 – 小于10 個小風團 (直徑 < 3 cm);
1 – 10 - 50個小風團或少于10個大風團 (直徑 > 3 cm);
2 – 多于50個小風團或 10- 50個大風團;
3 – 幾乎軀體全部受累。
瘙癢嚴重程度評分0-3分：
0- 無;
1-輕度;
2- 中度;
3-重度。
UAS結合DLQI有利于皮膚科醫(yī)師對皮膚疾患的療效評估和對患者生活質量影響的方式和程度的評估。
三、臨床診斷
皮膚上的風團是蕁麻疹的主要標志，出現了這個標志及基本可以確認為是蕁麻疹。但引起蕁麻疹的原因比較復雜，確定引起蕁麻疹的原因常很困難，因此，必須通過詳細采取病史，詳細體格檢查，以及有關的實驗室檢查，盡可能的明確蕁麻疹的原因。
臨床診斷應依據特定患者詳細病史、體格檢查以及一些常規(guī)實驗室檢查，排除任何相關的系統(tǒng)性自身免疫疾病或自身炎癥疾病?；颊卟∈窇摪ㄒ韵聝热輀2]：
（a）疾病發(fā)作時間；（b）任何誘發(fā)因素的存在；（c）個別風團持續(xù)時間超過24小時；（d）（f）生活質量（QOL）；（e）治療史。
自身免疫性蕁麻疹的臨床診斷主要依據臨床表現、自體血清皮膚試驗、嗜堿性粒細胞釋放組胺活性的檢測,以及器官特異性自身抗體的檢測。
四.治療策略
蕁麻疹治療策略可參考中國蕁麻疹診療指南（2014版）[3]。對于蕁麻疹的治療，普及健康教育、提高患者依從性和良好科學的護理對蕁麻疹患者恢復健康非常重要。
1.急性蕁麻疹伴有呼吸道、消化道癥狀的患者，需密切觀察病情變化，發(fā)現喉頭水腫、血壓下降，應及時報告醫(yī)生做相應處理，防止窒息和過敏性休克的發(fā)生。
2.對慢性蕁麻疹患者耐心解釋發(fā)病因素，積極預防，消除患者長期患病所造成的緊張心理，樹立信心，積極配合治療。
3.室內禁放花卉，禁用噴灑劑等化學物品，以免致敏。
積極尋找病因+對因治療是治療該病的根本措施。蕁麻疹治療原則是去除病因，盡量找出病因并去除，避免各種誘發(fā)加重因素，對癥處理，防止復發(fā)為原則。如不能除去病因則應減少各種促進發(fā)病的因素。
藥物選擇：對于慢性蕁麻疹，非鎮(zhèn)靜作用的二代抗組胺藥物史治療蕁麻疹的一線藥物。聯(lián)合抗白三烯藥物或聯(lián)合第二代抗組胺藥是二線治療，免疫抑制劑和糖皮質激素為三線用藥；對于急性蕁麻疹來說，在積極明確并祛除病因以及抗組胺藥不能有效控制癥狀時，可選擇糖皮質激素治療。生物制劑奧馬珠單抗對難治性慢性蕁麻疹有肯定療效。中醫(yī)中藥對蕁麻疹有獨特的治療作用，可以請中醫(yī)科醫(yī)師會診，進行辨證施治，提高療效。
自身免疫性蕁麻疹的一線治療可口服抗組胺藥物,療效不佳者可應用糖皮質激素,嚴重患者可考慮使用免疫抑制劑、靜脈注射用人免疫球蛋白,也可采用血漿置換等治療。
參考文獻
[1]徐漢友譯.初期評估和處理急性蕁麻疹和血管性水腫（AAEM）急診臨床行醫(yī)指南.中外健康文摘.臨床醫(yī)藥版，2008,5（1）:6-11
[2]蕁麻疹診斷和治療共識聲明（2017版）：醫(yī)脈通：2018-07-29
[3]中華醫(yī)學會皮膚性病血分會免疫學組.中國蕁麻疹診療指南（2014版）.中華皮膚科雜志，2014,47（7）:514-516
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