（三）抑制性氨基酸神經遞質優(yōu)勢學說

    研究表明，γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid,GABA）為腦內主要的抑制性神經遞質。正常時，GABA儲藏于突觸前神經元細胞內。只有當它釋放，并與突觸后神經元的GABA受體結合時，方起到抑制性神經遞質的作用。肝病嚴重時，腸菌叢產生大量GABA，卻不能在肝內得到進一步的代謝，進入腦內后，引起意識的改變。肝性腦病時神經抑制的病理生理基礎是抑制性氨基酸神經遞質介導的神經傳導增強，興奮性氨基酸神經遞質介導的神經傳導減弱。其中，抑制性氨基酸主要為GABA，還有甘氨酸等；而興奮性氨基酸為谷氨酸、天門冬氨酸等。

    肝性腦病的發(fā)病機制錯綜復雜。很可能上述各有害因子的協(xié)同和綜合作用導致發(fā)病，還可能有未知因子。

    三、病理生理

    肝性腦病時，不僅中樞神經系統(tǒng)，而且其他臟器功能也有明顯改變。

    （一）腦

    暴發(fā)性肝衰竭時，81%～99%的患者有腦水腫。慢性肝功能衰竭時，也可發(fā)生腦水腫。這一方面是由于血腦屏障的通透性、滲透性增加，使細胞外液體增加多，出現血管性水腫。另一方面由于缺氧和毒素的作用，發(fā)生腦細胞水腫。深度昏迷患者，腦水腫加重。持續(xù)的時間越長，病變損害越難逆轉。

    （二）心、肺

    暴發(fā)性肝衰竭、慢性肝病晚期時，心律增快，心排出量增加，周圍血管阻力低，血壓可低于正常。心排出量增加以保證足夠的肝動脈血流。但由于肝內微循環(huán)的阻塞，使血流在肝內、外形成短路，肝血流量并不代償性增多。肝內微循環(huán)損害、缺氧為肝功能嚴重減退的可能機制。同時，肝功失代償時，肝臟不能代謝內源性或外源性的舒縮血管物質。腸血管活性肽（VIP）和P物質增加，使血管擴張，周圍血管阻力下降。進而反射性刺激交感神經，使血內去甲腎上腺素和腎上腺素增多，導致不合理的血流分布。

    門靜脈與食管周圍、縱隔、氣管甚至肺靜脈可形成交通短路，肺內動、靜脈也形成短路，患者常有低氧血癥。部分患者的肺血流異常還與高動力的周圍循環(huán)有關。

    （三）腎

    暴發(fā)性肝炎、肝硬化晚期，尤其有大量腹水、消化道出血或合并感染時，不少患者發(fā)生腎功能衰竭，稱為肝腎綜合征（hepato-renal syndrome）或肝性腎?。╤epatic nephropathy）。肝腎綜合征與急性腎前性腎功能衰竭很相似，兩者都存在腎灌注下降、尿少、尿鈉排出明顯下降、氮質血癥。腎臟本身無明顯組織解剖的異常。但腎前性者對擴容反應好，而肝腎綜合征時血容量正常甚至高于正常，擴容無效。引起腎灌注不足可能與交感神經興奮、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的參與有關，更可能由于內毒素的作用，使腎血管持續(xù)收縮，腎小球濾過率下降。

    （四）電解質和酸堿平衡

    常見的有低鈉、低鉀，少尿時出現高鉀。此外，還可有低鎂。低鈉常為稀釋性的，機體總的可交換鈉增加。近曲小管鈉的吸收增加，同時醛固酮增加，都造成水鈉潴留。此外，還可能有細胞膜缺損，使鈉泵受損，細胞內鉀外流，而鈉內流，進一步使細胞外鈉濃度下降。應用強力利尿劑時，血鈉可低至110mmol/L。但一般的低鈉發(fā)展慢，機體可以慢慢適應。除利尿劑引起低血鉀外，其他的因素如堿中毒、醛固酮增多、胃腸道丟失鉀均可引起血鉀下降。腎小管酸中毒和低鎂均可導致低鉀血癥。2%的Mg2+存在于細胞外液，從腎小球濾過的Mg2+在近曲小管回吸收。肝功能衰竭時，利尿劑阻礙Mg2+再吸收，導致Mg2+丟失。肝功能衰竭時酸堿平衡失調呼吸性堿中毒外，低鉀時可伴有代謝性堿中毒。出現腎功能衰竭則有代謝性酸中毒。乳酸在肝臟內代謝，肝功能嚴重減退時，血乳酸濃度增高，故乳酸性酸中毒并非少見。

    （五）免疫功能

    急性和慢性肝功能衰竭時容易并發(fā)感染。90%網狀內皮系統(tǒng)，包括枯否細胞，位于肝內。嚴重的肝臟病變使肝內網狀內皮系統(tǒng)功能明顯下降。門脈高壓明顯或門-腔短路術后，肝外門靜脈血內細菌旁開肝臟，直接流入體循環(huán)，導致菌血癥，進而細菌可入腹水，或細菌直接透過腸壁進入腹水，引起原發(fā)性腹膜炎。腹水穿刺、內鏡檢查、靜脈輸液，導尿等都容易導致各種感染，使預后兇險。

    不少肝性腦病患者如晚期肝硬化，或暴發(fā)性肝炎肝實質嚴重損害，使肝功能衰竭，臨床上不僅表現為肝性腦病，還有各臟器功能損害，這使臨床表現、診治更為復雜。