下肢靜脈曲張的常用微創(chuàng)治療方法
2019-04-29 16:31
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來源：愛愛醫(yī)
作者：余修會(huì)
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 下肢靜脈曲張手術(shù)，從西醫(yī)傳入我國(guó)以來，既往在臨床手術(shù)上被稱為‘四大金剛’手術(shù)之一，目前各級(jí)醫(yī)院均在開展，目前手術(shù)方式方法多樣性：大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)、曲張靜脈分段剝脫TriVex 透光旋切術(shù)、泡沫硬化劑、曲張靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)、機(jī)械化學(xué)腔內(nèi)消融術(shù)（MOCA）等手術(shù)方式。
下肢靜脈曲張手術(shù)，從西醫(yī)傳入我國(guó)以來，既往在臨床手術(shù)上被稱為‘四大金剛’手術(shù)之一，目前各級(jí)醫(yī)院均在開展，目前手術(shù)方式方法多樣性：大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)、曲張靜脈分段剝脫TriVex 透光旋切術(shù)、泡沫硬化劑、曲張靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)、機(jī)械化學(xué)腔內(nèi)消融術(shù)（MOCA）等手術(shù)方式。
下肢靜脈曲張為臨床常見多發(fā)病，下肢靜脈曲張患者主要表現(xiàn)是色素沉著、下肢疲勞等，目前常規(guī)臨床CEAP分級(jí)：
0級(jí)：有癥狀無體征
1級(jí)：毛細(xì)血管擴(kuò)張
2級(jí)：靜脈曲張
3級(jí)：水腫
4級(jí)：脂性硬皮病或色素沉著
5級(jí)：已愈合潰瘍
6級(jí)：活動(dòng)性潰瘍
對(duì)于下肢靜脈曲張患者來說，無法單純依靠非手術(shù)方法進(jìn)行根治。下肢靜脈曲張患者多實(shí)施手術(shù)治療。
下面是筆者手術(shù)病例分享：
患者男，62歲，以“發(fā)現(xiàn)右下肢蚯狀物10余年”為主訴入院。
緣于入院前10余年無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)下肢蚯蚓狀腫物，無局部疼痛，無局部皮膚破潰，無色素沉著，開始時(shí)未有重視，未予特殊處理。此后下肢處蚓狀腫物進(jìn)行性加重，屈曲成團(tuán)，久站、活動(dòng)后明顯，以左側(cè)明顯，休息平臥后可緩解，無色素沉著、局部破潰。可正常行走，無跛行，偶有左下肢酸脹不適，伴左側(cè)腘窩疼痛不適，余性質(zhì)同前，今為進(jìn)一步診治就診我院，門診擬“右下肢大隱靜脈曲張”收住入院。發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，飲食睡眠一般，二便正常，近期體重?zé)o明顯減輕。
有“高血壓”病史，長(zhǎng)期口服降壓藥物治療，規(guī)律氨氯地平 5mg qd，血壓控制情況可。
入院查體：體溫 :36.5℃ 脈搏 110次/分 呼吸 :20次/分 血壓 :108/76mmHg，神志清楚。全身皮膚、鞏膜未見黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓無畸形，肋間隙無增寬，胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心律110次/分，心律齊，心音強(qiáng)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次／分，未聞及血管雜音。右下肢可見多處曲張靜脈團(tuán)，以小腿為重，足靴區(qū)皮膚無明顯色素沉著。右大腿內(nèi)下側(cè)曲張靜脈團(tuán)，未見周圍皮膚發(fā)紅，無壓痛，未見破潰、滲液，足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，皮膚淺感覺無減退。右側(cè)腘窩可觸及一隆起性病變，質(zhì)軟，局部壓痛，左下肢未見明顯異常。雙下肢深靜脈通暢試驗(yàn)、交通靜脈通暢試驗(yàn)均陰性。
入院診斷：
1.右側(cè)大隱靜脈曲張
2.高血壓病。
入院后血常規(guī)、生化、凝血功能基本正常，彩超及順行造影提示：
故入院后行：腔內(nèi)激光閉合+點(diǎn)狀剝脫 手術(shù)治療。
腔內(nèi)激光閉合原理：
EVLT 是經(jīng)皮穿刺，在導(dǎo)管引導(dǎo)下，光纖在靜脈內(nèi)輸送不同波長(zhǎng)的紅外線激光（波長(zhǎng)810nm或940nm），激光工作波長(zhǎng)能被血紅蛋白吸收，使靜脈內(nèi)殘留的血液在短時(shí)間內(nèi)溫度升高，高溫的血液對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁起破壞作用，致血管收縮、血栓形成，最后纖維化，閉鎖靜脈管腔。激光穿透深度較淺，對(duì)周圍組織損傷較小。
操作方法：
1、術(shù)前對(duì)曲張靜脈做好標(biāo)記。平臥位，于患肢內(nèi)踝處18G套管針穿刺大隱靜脈 （或做小切口解剖出大隱靜脈），插入 導(dǎo)絲
2、導(dǎo)入導(dǎo)管 ，退出導(dǎo)絲 ，交換置入600μm激光光纖。連接激光治療儀。
3、根據(jù)光纖頂端紅外光標(biāo)志閃爍點(diǎn)，將光纖頂端送 至 腹股溝韌 帶下方 1.5cm，使光纖頂 端露出導(dǎo)管前端 1.5~2cm以上，以免損傷導(dǎo)管。設(shè) 定功率為10 W~15 W，連續(xù)發(fā)射，同時(shí)以0.5~1.0cm/s速度回抽光纖和導(dǎo)管，助手加壓按住治療過的靜脈使靜脈壁收縮閉合。
血管腔內(nèi)治療主要方法
● 靜脈腔內(nèi)激光治療
● 靜脈腔內(nèi)微波治療
● 靜脈腔內(nèi)射頻治療
● 泡沫硬化劑注射等方法
激光手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：
1、 激光穿透深度較淺，可精確控制對(duì)靜脈壁的損傷，對(duì)周圍組織損傷較小。
2、 損傷隱神經(jīng)發(fā)生率低，且通?？稍谛g(shù)后 1~3個(gè)月恢復(fù)。
3、 EVLT手術(shù)適應(yīng)癥廣泛，已安裝心臟起搏器的患者也可應(yīng)用。
4、 幾無手術(shù)疤痕， 很少出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥， 明顯降低了手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間
5、 費(fèi)用低。
小結(jié)：
手術(shù)是治療下肢靜脈曲張的根治方法，以剝脫術(shù)為主的傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)基本成熟，療效肯定，但創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多，預(yù)后差。近年來，以靜脈腔內(nèi)激光為代表的微創(chuàng)手術(shù)被廣泛用于血管疾病的治療，其具有微創(chuàng)性，但對(duì)細(xì)小靜脈曲張的療效欠佳，且激光本身還具有一定的損傷。
手術(shù)是治療靜脈曲張最直接、有效的方法，相較于針灸等保守療效具有根治效果，保守治療并不能恢復(fù)畸形的靜脈，而手術(shù)可通過改變血管結(jié)構(gòu)而發(fā)揮治療效果。傳統(tǒng)剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張具有根治特性，但創(chuàng)口大、術(shù)中出血量多，患者較痛苦，多數(shù)患者拒絕該種術(shù)式治療，致使病情持續(xù)加重。微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)在于可明顯減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高其治療依從性，及早進(jìn)行手術(shù)治療，利于改善預(yù)后。目前臨床上，對(duì)于CEAP 6級(jí)下肢靜脈曲張患者一般采用剝脫術(shù)處理，預(yù)后較高，而對(duì)于CEAP 2 級(jí)患者多采用微創(chuàng)手術(shù)處理，效果確切。趙平等［1］研究證實(shí)，腔內(nèi)激光閉合聯(lián)合局部抽剝術(shù)治療下肢靜脈曲張可增進(jìn)療效，患者均于術(shù)后1 ～ 3 個(gè)月完全愈合。
激光手術(shù)并非唯一治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)手術(shù)。一項(xiàng)針對(duì)泡沫硬化、腔內(nèi)激光消融、射頻消融3 種微創(chuàng)術(shù)手術(shù)的Meta分析顯示，腔內(nèi)激光手術(shù)治療下肢靜脈曲張的療效更好，3 種微創(chuàng)術(shù)均可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］。單純從復(fù)發(fā)角度來看，激光手術(shù)對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的影響較少，有助于患肢血供的恢復(fù)，從而可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。激光組患者術(shù)中出血量少，切口長(zhǎng)度小于傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、臥床時(shí)間、患肢功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間短，靜脈腔內(nèi)激光介入術(shù)治療CEAP 3 ～ 4 級(jí)下肢靜脈曲張的臨床效果優(yōu)，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1]趙平，程勇，王豪夫. 腔內(nèi)激光閉合聯(lián)合局部抽剝術(shù)治療下肢靜脈曲張效果［J］. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，53（5）：534-536．
[2]高建光，譚振剛. 腔內(nèi)激光聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張療效觀察［J］. 中國(guó)醫(yī)療器械信息，2017，23（23）：105-106.
下肢靜脈曲張為臨床常見多發(fā)病，下肢靜脈曲張患者主要表現(xiàn)是色素沉著、下肢疲勞等，目前常規(guī)臨床CEAP分級(jí)：
0級(jí)：有癥狀無體征
1級(jí)：毛細(xì)血管擴(kuò)張
2級(jí)：靜脈曲張
3級(jí)：水腫
4級(jí)：脂性硬皮病或色素沉著
5級(jí)：已愈合潰瘍
6級(jí)：活動(dòng)性潰瘍
對(duì)于下肢靜脈曲張患者來說，無法單純依靠非手術(shù)方法進(jìn)行根治。下肢靜脈曲張患者多實(shí)施手術(shù)治療。
下面是筆者手術(shù)病例分享：
患者男，62歲，以“發(fā)現(xiàn)右下肢蚯狀物10余年”為主訴入院。
緣于入院前10余年無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)下肢蚯蚓狀腫物，無局部疼痛，無局部皮膚破潰，無色素沉著，開始時(shí)未有重視，未予特殊處理。此后下肢處蚓狀腫物進(jìn)行性加重，屈曲成團(tuán)，久站、活動(dòng)后明顯，以左側(cè)明顯，休息平臥后可緩解，無色素沉著、局部破潰。可正常行走，無跛行，偶有左下肢酸脹不適，伴左側(cè)腘窩疼痛不適，余性質(zhì)同前，今為進(jìn)一步診治就診我院，門診擬“右下肢大隱靜脈曲張”收住入院。發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，飲食睡眠一般，二便正常，近期體重?zé)o明顯減輕。
有“高血壓”病史，長(zhǎng)期口服降壓藥物治療，規(guī)律氨氯地平 5mg qd，血壓控制情況可。
入院查體：體溫 :36.5℃ 脈搏 110次/分 呼吸 :20次/分 血壓 :108/76mmHg，神志清楚。全身皮膚、鞏膜未見黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓無畸形，肋間隙無增寬，胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心律110次/分，心律齊，心音強(qiáng)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次／分，未聞及血管雜音。右下肢可見多處曲張靜脈團(tuán)，以小腿為重，足靴區(qū)皮膚無明顯色素沉著。右大腿內(nèi)下側(cè)曲張靜脈團(tuán)，未見周圍皮膚發(fā)紅，無壓痛，未見破潰、滲液，足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，皮膚淺感覺無減退。右側(cè)腘窩可觸及一隆起性病變，質(zhì)軟，局部壓痛，左下肢未見明顯異常。雙下肢深靜脈通暢試驗(yàn)、交通靜脈通暢試驗(yàn)均陰性。
入院診斷：
1.右側(cè)大隱靜脈曲張
2.高血壓病。
入院后血常規(guī)、生化、凝血功能基本正常，彩超及順行造影提示：
故入院后行：腔內(nèi)激光閉合+點(diǎn)狀剝脫 手術(shù)治療。
腔內(nèi)激光閉合原理：
EVLT 是經(jīng)皮穿刺，在導(dǎo)管引導(dǎo)下，光纖在靜脈內(nèi)輸送不同波長(zhǎng)的紅外線激光（波長(zhǎng)810nm或940nm），激光工作波長(zhǎng)能被血紅蛋白吸收，使靜脈內(nèi)殘留的血液在短時(shí)間內(nèi)溫度升高，高溫的血液對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁起破壞作用，致血管收縮、血栓形成，最后纖維化，閉鎖靜脈管腔。激光穿透深度較淺，對(duì)周圍組織損傷較小。
操作方法：
1、術(shù)前對(duì)曲張靜脈做好標(biāo)記。平臥位，于患肢內(nèi)踝處18G套管針穿刺大隱靜脈 （或做小切口解剖出大隱靜脈），插入 導(dǎo)絲
2、導(dǎo)入導(dǎo)管 ，退出導(dǎo)絲 ，交換置入600μm激光光纖。連接激光治療儀。
3、根據(jù)光纖頂端紅外光標(biāo)志閃爍點(diǎn)，將光纖頂端送 至 腹股溝韌 帶下方 1.5cm，使光纖頂 端露出導(dǎo)管前端 1.5~2cm以上，以免損傷導(dǎo)管。設(shè) 定功率為10 W~15 W，連續(xù)發(fā)射，同時(shí)以0.5~1.0cm/s速度回抽光纖和導(dǎo)管，助手加壓按住治療過的靜脈使靜脈壁收縮閉合。
血管腔內(nèi)治療主要方法
● 靜脈腔內(nèi)激光治療
● 靜脈腔內(nèi)微波治療
● 靜脈腔內(nèi)射頻治療
● 泡沫硬化劑注射等方法
激光手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：
1、 激光穿透深度較淺，可精確控制對(duì)靜脈壁的損傷，對(duì)周圍組織損傷較小。
2、 損傷隱神經(jīng)發(fā)生率低，且通?？稍谛g(shù)后 1~3個(gè)月恢復(fù)。
3、 EVLT手術(shù)適應(yīng)癥廣泛，已安裝心臟起搏器的患者也可應(yīng)用。
4、 幾無手術(shù)疤痕， 很少出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥， 明顯降低了手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間
5、 費(fèi)用低。
小結(jié)：
手術(shù)是治療下肢靜脈曲張的根治方法，以剝脫術(shù)為主的傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)基本成熟，療效肯定，但創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多，預(yù)后差。近年來，以靜脈腔內(nèi)激光為代表的微創(chuàng)手術(shù)被廣泛用于血管疾病的治療，其具有微創(chuàng)性，但對(duì)細(xì)小靜脈曲張的療效欠佳，且激光本身還具有一定的損傷。
手術(shù)是治療靜脈曲張最直接、有效的方法，相較于針灸等保守療效具有根治效果，保守治療并不能恢復(fù)畸形的靜脈，而手術(shù)可通過改變血管結(jié)構(gòu)而發(fā)揮治療效果。傳統(tǒng)剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張具有根治特性，但創(chuàng)口大、術(shù)中出血量多，患者較痛苦，多數(shù)患者拒絕該種術(shù)式治療，致使病情持續(xù)加重。微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)在于可明顯減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高其治療依從性，及早進(jìn)行手術(shù)治療，利于改善預(yù)后。目前臨床上，對(duì)于CEAP 6級(jí)下肢靜脈曲張患者一般采用剝脫術(shù)處理，預(yù)后較高，而對(duì)于CEAP 2 級(jí)患者多采用微創(chuàng)手術(shù)處理，效果確切。趙平等［1］研究證實(shí)，腔內(nèi)激光閉合聯(lián)合局部抽剝術(shù)治療下肢靜脈曲張可增進(jìn)療效，患者均于術(shù)后1 ～ 3 個(gè)月完全愈合。
激光手術(shù)并非唯一治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)手術(shù)。一項(xiàng)針對(duì)泡沫硬化、腔內(nèi)激光消融、射頻消融3 種微創(chuàng)術(shù)手術(shù)的Meta分析顯示，腔內(nèi)激光手術(shù)治療下肢靜脈曲張的療效更好，3 種微創(chuàng)術(shù)均可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］。單純從復(fù)發(fā)角度來看，激光手術(shù)對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的影響較少，有助于患肢血供的恢復(fù)，從而可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。激光組患者術(shù)中出血量少，切口長(zhǎng)度小于傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、臥床時(shí)間、患肢功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間短，靜脈腔內(nèi)激光介入術(shù)治療CEAP 3 ～ 4 級(jí)下肢靜脈曲張的臨床效果優(yōu)，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1]趙平，程勇，王豪夫. 腔內(nèi)激光閉合聯(lián)合局部抽剝術(shù)治療下肢靜脈曲張效果［J］. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，53（5）：534-536．
[2]高建光，譚振剛. 腔內(nèi)激光聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張療效觀察［J］. 中國(guó)醫(yī)療器械信息，2017，23（23）：105-106.
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