膽囊術(shù)中膽囊動脈變異的處理技巧與方案
2025-10-10 16:31
閱讀：139
來源：愛愛醫(yī)
作者：謝寧
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 膽囊切除術(shù)（LC或OC）是普外科最基礎(chǔ)的手術(shù)之一，但看似常規(guī)的操作中隱藏著諸多風(fēng)險，其中膽囊動脈變異是導(dǎo)致術(shù)中出血、膽道損傷甚至中轉(zhuǎn)開腹的重要原因之一。
膽囊切除術(shù)（LC或OC）是普外科最基礎(chǔ)的手術(shù)之一，但看似常規(guī)的操作中隱藏著諸多風(fēng)險，其中膽囊動脈變異是導(dǎo)致術(shù)中出血、膽道損傷甚至中轉(zhuǎn)開腹的重要原因之一。解剖學(xué)研究顯示，約5%-15%的膽囊動脈存在非典型走行（部分文獻報道變異率高達30%），而術(shù)中因膽囊動脈處理不當(dāng)引發(fā)的出血占膽囊手術(shù)并發(fā)癥的10%-20%。這些變異可能表現(xiàn)為起源異常（如非肝右動脈發(fā)出）、數(shù)量異常（多支動脈）、走行異常（繞行膽囊管后方或穿行肝實質(zhì)），甚至與肝外膽管、門靜脈等重要結(jié)構(gòu)緊密粘連。
作為膽囊切除術(shù)的核心步驟之一，膽囊動脈的精準(zhǔn)辨識與安全處理直接關(guān)系到手術(shù)的安全性與流暢性。本文結(jié)合臨床實踐與解剖學(xué)研究，系統(tǒng)梳理膽囊動脈的常見變異類型、術(shù)中辨識技巧及個體化處理策略。
一、膽囊動脈的解剖基礎(chǔ)：為什么變異普遍存在？
1. 經(jīng)典解剖學(xué)描述（"標(biāo)準(zhǔn)模式"）
傳統(tǒng)解剖學(xué)教材中，膽囊動脈通常被描述為：起源于肝右動脈（占85%-90%），在Calot三角內(nèi)（膽囊管、肝總管、肝下緣圍成的三角區(qū)域）自右向左走行，緊貼膽囊頸管交界處上方分為深支（供應(yīng)膽囊底部）和淺支（供應(yīng)膽囊體頸部），最終在膽囊三角內(nèi)與膽囊管伴行或分離。這種"單支、肝右動脈起源、Calot三角內(nèi)走行"的模式是大多數(shù)手術(shù)醫(yī)生的"默認認知"。
2. 變異的本質(zhì)：胚胎發(fā)育的多樣性
膽囊動脈的變異本質(zhì)上是胚胎期腹腔動脈分支發(fā)育異常的結(jié)果。肝動脈系統(tǒng)由胚胎期的腹主動脈發(fā)出的腹腔動脈（或肝總動脈）及其分支演化而來，而膽囊動脈可能來源于肝動脈的任何分支（如肝左動脈、肝中動脈、胃十二指腸動脈甚至肝總動脈），甚至在極少數(shù)情況下直接起源于腸系膜上動脈（通過副肝右動脈）。此外，肝臟的血供存在豐富的側(cè)支循環(huán)網(wǎng)絡(luò)（如肝右動脈與胃十二指腸動脈之間存在交通支），這也為膽囊動脈的"非常規(guī)路徑"提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。
二、常見變異類型及術(shù)中識別要點
臨床實踐中，膽囊動脈變異可分為以下四大類，每種類型均有其獨特的術(shù)中表現(xiàn)與處理要點：
（一）起源異常：非肝右動脈發(fā)出的膽囊動脈
占比：約10%-15%（部分研究統(tǒng)計更高）。
典型表現(xiàn)：
肝左動脈起源：膽囊動脈從肝左動脈發(fā)出（占變異的3%-5%），通常走行于膽囊三角左側(cè)，甚至穿過肝左葉與肝右葉之間的肝橋（肝實質(zhì)連接部）到達膽囊。這類變異在LC術(shù)中容易被忽視——術(shù)者習(xí)慣性在Calot三角右側(cè)尋找"標(biāo)準(zhǔn)膽囊動脈"，實則目標(biāo)動脈位于左側(cè)。
肝總動脈直接分支：膽囊動脈直接從肝總動脈（肝右動脈起始部近端）發(fā)出，走行較短且靠近肝門，可能被誤認為"增粗的膽囊管分支"。
胃十二指腸動脈起源：較少見（約1%-2%），膽囊動脈從胃十二指腸動脈發(fā)出后，經(jīng)肝十二指腸韌帶后方或膽囊三角后方到達膽囊，這類變異在LC術(shù)中因視角受限（鏡頭角度問題）易被遺漏。
術(shù)中識別技巧：
若在Calot三角常規(guī)位置（膽囊管上方）未找到膽囊動脈，需擴大探查范圍至三角左側(cè)（肝左動脈起源）或肝門上方（肝總動脈直接分支）。
注意觀察"異常走行的細小動脈"——若發(fā)現(xiàn)某支血管從肝總動脈或肝左動脈發(fā)出并向膽囊方向延伸，即使其直徑較細（＜1mm），也可能為功能性的膽囊動脈。
對于LC手術(shù)，可通過調(diào)整鏡頭角度（向頭側(cè)或內(nèi)側(cè)傾斜）觀察肝十二指腸韌帶后方結(jié)構(gòu)。
（二）數(shù)量異常：多支膽囊動脈（雙支/三支）
占比：約5%-10%（部分復(fù)雜病例可達15%）。
典型表現(xiàn)：
雙支膽囊動脈：最常見類型，表現(xiàn)為兩支獨立動脈分別供應(yīng)膽囊不同區(qū)域（如一支起源于肝右動脈走行于Calot三角內(nèi)，另一支起源于胃十二指腸動脈或肝左動脈走行于膽囊后方或肝實質(zhì)內(nèi)）。其中，"經(jīng)典支+副支"的組合最為典型——經(jīng)典支按標(biāo)準(zhǔn)路徑走行，副支可能從膽囊床附近（肝右動脈的肝內(nèi)分支）或膽囊三角外側(cè)進入膽囊。
三支及以上：罕見但存在（多見于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝動脈變異的患者），可能包括一支標(biāo)準(zhǔn)膽囊動脈+兩支肝內(nèi)分支（直接從肝右動脈的肝內(nèi)段發(fā)出，穿過膽囊床供應(yīng)膽囊底部）。
術(shù)中識別技巧：
逐層解剖法：在分離Calot三角時，先辨識并處理最明顯的"主支"（通常直徑較粗、走行較直），再仔細探查三角內(nèi)側(cè)（膽囊頸管上方）、外側(cè)（肝十二指腸韌帶邊緣）及后方（膽囊床與肝實質(zhì)交界處）是否存在其他細小動脈；
出血提示：若結(jié)扎"主支"后仍有持續(xù)性滲血（非靜脈血），需警惕遺漏副支——尤其是當(dāng)滲血點位于膽囊床或三角后方時；
功能驗證：通過術(shù)中超聲或臨時夾閉可疑血管觀察膽囊顏色變化（若夾閉后膽囊黏膜蒼白范圍擴大，提示該血管為功能性供血支）。
（三）走行異常：非常規(guī)路徑的膽囊動脈
占比：約3%-8%（常與起源或數(shù)量變異共存）。
典型表現(xiàn)：
繞行膽囊管后方：膽囊動脈不從膽囊管上方經(jīng)過（標(biāo)準(zhǔn)路徑），而是從其后方（貼近膽總管）穿行至膽囊頸，這類變異在LC術(shù)中因"三角粘連"或"炎癥水腫"容易被誤傷——術(shù)者分離膽囊管時可能直接切斷動脈。
穿行肝實質(zhì)：膽囊動脈從肝右葉前下段（Ⅴ段）或Ⅳb段穿入膽囊床（而非通過Calot三角），這類變異在OC術(shù)中表現(xiàn)為"膽囊床深部突然出現(xiàn)的搏動性出血點"，而在LC術(shù)中可能因視野局限被忽略。
與膽總管/門靜脈緊密粘連：部分變異動脈與膽總管前壁或門靜脈右支分支并行，甚至包裹在同一纖維鞘內(nèi)（常見于反復(fù)膽囊炎患者），分離時易導(dǎo)致膽道或門靜脈損傷。
術(shù)中識別技巧：
先分離膽囊管，后處理動脈原則：對于懷疑動脈繞行膽囊管后方的情況，優(yōu)先解剖膽囊管（明確其全段走行），再向膽囊頸方向分離尋找動脈——避免盲目分離Calot三角導(dǎo)致動脈誤斷；
肝實質(zhì)內(nèi)探查：若Calot三角內(nèi)未找到明顯動脈，需用吸引器輕柔推離膽囊床表面的纖維組織，觀察是否有從肝實質(zhì)穿出的細小血管（直徑通常＜2mm）；
纖維鞘分離技巧：當(dāng)動脈與膽總管/門靜脈粘連時，需用精細器械（如蚊式鉗）沿血管鞘外層鈍性分離，避免暴力撕扯導(dǎo)致血管破裂。
（四）特殊類型：無典型膽囊動脈（"肝內(nèi)供血為主"）
占比：＜1%（多見于膽囊萎縮或多次手術(shù)史患者）。
典型表現(xiàn)：膽囊的血液供應(yīng)主要來自肝右動脈的肝內(nèi)分支（直接穿過膽囊床的小血管網(wǎng)），而Calot三角內(nèi)幾乎無獨立膽囊動脈。這類患者在術(shù)中可能表現(xiàn)為"分離Calot三角時未見明顯動脈出血"，但若過度游離膽囊床可能導(dǎo)致肝內(nèi)分支損傷（引發(fā)膽囊黏膜缺血或肝段梗死）。
術(shù)中識別技巧：
若Calot三角內(nèi)僅見靜脈叢（無搏動性動脈），需警惕"肝內(nèi)供血為主"的可能。
分離膽囊床時采用"鈍性為主+銳性為輔"策略（避免過度電凝導(dǎo)致肝組織損傷），并注意觀察膽囊黏膜顏色（若出現(xiàn)蒼白提示血供受損）。
三、術(shù)中處理策略：個體化決策的核心原則
（一）基本原則：安全優(yōu)于徹底
無論變異類型如何，處理膽囊動脈的首要目標(biāo)是控制出血風(fēng)險的同時保留必要功能（如非必須，不追求"完全結(jié)扎所有潛在分支"）。具體操作中需遵循：
1. 先易后難：優(yōu)先處理解剖清晰的"主支"，再逐步探查變異分支。
2. 精準(zhǔn)辨識：通過起源（是否來自肝右/肝左/肝總動脈）、走行（是否貼近膽總管/門靜脈）、功能（夾閉后膽囊顏色變化）綜合判斷目標(biāo)血管。
3. 最小創(chuàng)傷：優(yōu)先使用鈦夾或Hem-o-lok夾閉（避免絲線結(jié)扎滑脫），必要時采用超聲刀凝固（適用于直徑＜2mm的血管）。
（二）不同變異類型的針對性處理
1. 起源異常（非肝右動脈發(fā)出）
肝左動脈起源：在Calot三角左側(cè)仔細分離肝左動脈分支，確認其走向膽囊后，于靠近膽囊頸處夾閉（避免損傷肝左動脈主干）；若起源靠近肝門（如肝總動脈直接分支），需先游離肝總動脈近端（擴大視野），再精準(zhǔn)夾閉目標(biāo)分支。
胃十二指腸動脈起源：LC術(shù)中需調(diào)整鏡頭角度（向頭側(cè)傾斜），OC術(shù)中需切開肝十二指腸韌帶右側(cè)腹膜，暴露胃十二指腸動脈后追蹤其分支至膽囊。
2. 多支膽囊動脈（雙支/三支）
主支優(yōu)先+副支補充策略：先處理最粗大、走行明確的"主支"（通常為標(biāo)準(zhǔn)路徑的膽囊動脈），再探查三角內(nèi)側(cè)/后方是否存在副支；對于副支，若直徑＜1mm且膽囊顏色無變化，可電凝后切斷（避免過度夾閉增加損傷風(fēng)險）；若副支直徑＞1mm或供應(yīng)膽囊重要區(qū)域（如膽囊底部），需單獨夾閉。
功能驗證法：結(jié)扎疑似主支后，若膽囊黏膜仍充血（提示副支供血），需繼續(xù)探查其他潛在分支。
3. 走行異常（繞行/穿行肝實質(zhì)）
繞行膽囊管后方：優(yōu)先解剖膽囊管全段（明確其與膽總管的解剖關(guān)系），再向膽囊頸方向分離——避免在膽囊管前方盲目夾閉導(dǎo)致動脈誤傷；若動脈已與膽囊管緊密粘連，需用吸引器鈍性分離（而非電鉤切割）。
穿行肝實質(zhì)：LC術(shù)中通過調(diào)整鏡頭觀察膽囊床深部（尤其是Ⅴ段/Ⅳb段區(qū)域），發(fā)現(xiàn)搏動性出血點后用鈦夾夾閉；OC術(shù)中需用直角鉗小心分離肝實質(zhì)內(nèi)的血管，避免撕裂肝組織。
4. 特殊類型（無典型膽囊動脈）
若Calot三角內(nèi)無獨立動脈，分離膽囊床時采用"輕柔鈍性剝離"（避免電凝過度），重點保護肝右動脈的肝內(nèi)分支；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊黏膜蒼白（提示血供不足），需保留部分膽囊床纖維組織以維持微循環(huán)。
（三）技術(shù)工具的選擇
開放手術(shù)（OC）：優(yōu)勢在于觸覺反饋（可觸摸搏動性血管）和直接視野，適合處理復(fù)雜變異（如穿行肝實質(zhì)的動脈）；推薦使用"5-0 PDS線"結(jié)扎直徑＞2mm的血管，或鈦夾夾閉（更快速）。
腹腔鏡手術(shù)（LC）：依賴視覺辨識，需通過調(diào)整鏡頭角度（30°→45°頭側(cè)傾斜）和氣腹壓力（12-15mmHg維持良好視野）暴露變異動脈；優(yōu)先使用"金手指"（無損傷抓鉗）鈍性分離，配合超聲刀凝固（適用于直徑＜2mm的血管）或Hem-o-lok夾閉（更可靠，避免鈦夾滑脫）。
（一）術(shù)中出血的緊急處理
若術(shù)中意外切斷膽囊動脈導(dǎo)致出血：
1. 保持冷靜：立即用吸引器清理術(shù)野，辨清出血點（動脈血呈噴射狀，靜脈血為涌出狀）。
2. 壓迫止血：用無損傷紗布或吸引器頭暫時壓迫出血部位（控制出血同時爭取時間）。
3. 精準(zhǔn)夾閉：對于可見的搏動性出血點，用鈦夾或Hem-o-lok垂直夾閉血管斷端（避免斜夾導(dǎo)致滑脫）；若出血點位于肝實質(zhì)內(nèi)（如穿行血管），需用吸引器暴露后用4-0血管縫線縫合修補。
（二）膽道損傷的關(guān)聯(lián)風(fēng)險
膽囊動脈變異常伴隨膽總管或肝總管的解剖變異（如高位膽總管、肝右動脈與膽總管并行），術(shù)中過度牽拉或誤夾可能導(dǎo)致膽道狹窄。因此，處理動脈前需明確膽總管位置（通過"三管一壺腹"解剖標(biāo)志：膽囊管、肝總管、門靜脈及膽囊壺腹），避免將膽總管誤認為膽囊管或動脈分支。
（三）術(shù)后監(jiān)測
術(shù)后需觀察患者有無以下表現(xiàn)：
腹腔出血：引流液呈鮮紅色且量＞100ml/h（持續(xù)2小時以上），提示動脈殘端出血。
膽囊缺血壞死：腹痛加劇+黃疸+發(fā)熱，可能因膽囊動脈處理不當(dāng)導(dǎo)致黏膜缺血（需急診超聲或CT檢查）。
膽漏：引流液呈膽汁樣（金黃色），可能因膽總管損傷或膽囊管殘端結(jié)扎不牢。
結(jié)語
膽囊動脈變異是膽囊切除術(shù)中最常見的解剖陷阱之一，但并非不可逾越的障礙。其核心挑戰(zhàn)在于術(shù)者對解剖變異的認知深度與術(shù)中辨識的敏銳度——從標(biāo)準(zhǔn)路徑的"慣性思維"中跳脫出來，通過逐層解剖、功能驗證和個體化決策，將"變異"轉(zhuǎn)化為"可控變量"。
作為膽囊切除術(shù)的核心步驟之一，膽囊動脈的精準(zhǔn)辨識與安全處理直接關(guān)系到手術(shù)的安全性與流暢性。本文結(jié)合臨床實踐與解剖學(xué)研究，系統(tǒng)梳理膽囊動脈的常見變異類型、術(shù)中辨識技巧及個體化處理策略。
一、膽囊動脈的解剖基礎(chǔ)：為什么變異普遍存在？
1. 經(jīng)典解剖學(xué)描述（"標(biāo)準(zhǔn)模式"）
傳統(tǒng)解剖學(xué)教材中，膽囊動脈通常被描述為：起源于肝右動脈（占85%-90%），在Calot三角內(nèi)（膽囊管、肝總管、肝下緣圍成的三角區(qū)域）自右向左走行，緊貼膽囊頸管交界處上方分為深支（供應(yīng)膽囊底部）和淺支（供應(yīng)膽囊體頸部），最終在膽囊三角內(nèi)與膽囊管伴行或分離。這種"單支、肝右動脈起源、Calot三角內(nèi)走行"的模式是大多數(shù)手術(shù)醫(yī)生的"默認認知"。
2. 變異的本質(zhì)：胚胎發(fā)育的多樣性
膽囊動脈的變異本質(zhì)上是胚胎期腹腔動脈分支發(fā)育異常的結(jié)果。肝動脈系統(tǒng)由胚胎期的腹主動脈發(fā)出的腹腔動脈（或肝總動脈）及其分支演化而來，而膽囊動脈可能來源于肝動脈的任何分支（如肝左動脈、肝中動脈、胃十二指腸動脈甚至肝總動脈），甚至在極少數(shù)情況下直接起源于腸系膜上動脈（通過副肝右動脈）。此外，肝臟的血供存在豐富的側(cè)支循環(huán)網(wǎng)絡(luò)（如肝右動脈與胃十二指腸動脈之間存在交通支），這也為膽囊動脈的"非常規(guī)路徑"提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。
二、常見變異類型及術(shù)中識別要點
臨床實踐中，膽囊動脈變異可分為以下四大類，每種類型均有其獨特的術(shù)中表現(xiàn)與處理要點：
（一）起源異常：非肝右動脈發(fā)出的膽囊動脈
占比：約10%-15%（部分研究統(tǒng)計更高）。
典型表現(xiàn)：
肝左動脈起源：膽囊動脈從肝左動脈發(fā)出（占變異的3%-5%），通常走行于膽囊三角左側(cè)，甚至穿過肝左葉與肝右葉之間的肝橋（肝實質(zhì)連接部）到達膽囊。這類變異在LC術(shù)中容易被忽視——術(shù)者習(xí)慣性在Calot三角右側(cè)尋找"標(biāo)準(zhǔn)膽囊動脈"，實則目標(biāo)動脈位于左側(cè)。
肝總動脈直接分支：膽囊動脈直接從肝總動脈（肝右動脈起始部近端）發(fā)出，走行較短且靠近肝門，可能被誤認為"增粗的膽囊管分支"。
胃十二指腸動脈起源：較少見（約1%-2%），膽囊動脈從胃十二指腸動脈發(fā)出后，經(jīng)肝十二指腸韌帶后方或膽囊三角后方到達膽囊，這類變異在LC術(shù)中因視角受限（鏡頭角度問題）易被遺漏。
術(shù)中識別技巧：
若在Calot三角常規(guī)位置（膽囊管上方）未找到膽囊動脈，需擴大探查范圍至三角左側(cè)（肝左動脈起源）或肝門上方（肝總動脈直接分支）。
注意觀察"異常走行的細小動脈"——若發(fā)現(xiàn)某支血管從肝總動脈或肝左動脈發(fā)出并向膽囊方向延伸，即使其直徑較細（＜1mm），也可能為功能性的膽囊動脈。
對于LC手術(shù)，可通過調(diào)整鏡頭角度（向頭側(cè)或內(nèi)側(cè)傾斜）觀察肝十二指腸韌帶后方結(jié)構(gòu)。
（二）數(shù)量異常：多支膽囊動脈（雙支/三支）
占比：約5%-10%（部分復(fù)雜病例可達15%）。
典型表現(xiàn)：
雙支膽囊動脈：最常見類型，表現(xiàn)為兩支獨立動脈分別供應(yīng)膽囊不同區(qū)域（如一支起源于肝右動脈走行于Calot三角內(nèi)，另一支起源于胃十二指腸動脈或肝左動脈走行于膽囊后方或肝實質(zhì)內(nèi)）。其中，"經(jīng)典支+副支"的組合最為典型——經(jīng)典支按標(biāo)準(zhǔn)路徑走行，副支可能從膽囊床附近（肝右動脈的肝內(nèi)分支）或膽囊三角外側(cè)進入膽囊。
三支及以上：罕見但存在（多見于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝動脈變異的患者），可能包括一支標(biāo)準(zhǔn)膽囊動脈+兩支肝內(nèi)分支（直接從肝右動脈的肝內(nèi)段發(fā)出，穿過膽囊床供應(yīng)膽囊底部）。
術(shù)中識別技巧：
逐層解剖法：在分離Calot三角時，先辨識并處理最明顯的"主支"（通常直徑較粗、走行較直），再仔細探查三角內(nèi)側(cè)（膽囊頸管上方）、外側(cè)（肝十二指腸韌帶邊緣）及后方（膽囊床與肝實質(zhì)交界處）是否存在其他細小動脈；
出血提示：若結(jié)扎"主支"后仍有持續(xù)性滲血（非靜脈血），需警惕遺漏副支——尤其是當(dāng)滲血點位于膽囊床或三角后方時；
功能驗證：通過術(shù)中超聲或臨時夾閉可疑血管觀察膽囊顏色變化（若夾閉后膽囊黏膜蒼白范圍擴大，提示該血管為功能性供血支）。
（三）走行異常：非常規(guī)路徑的膽囊動脈
占比：約3%-8%（常與起源或數(shù)量變異共存）。
典型表現(xiàn)：
繞行膽囊管后方：膽囊動脈不從膽囊管上方經(jīng)過（標(biāo)準(zhǔn)路徑），而是從其后方（貼近膽總管）穿行至膽囊頸，這類變異在LC術(shù)中因"三角粘連"或"炎癥水腫"容易被誤傷——術(shù)者分離膽囊管時可能直接切斷動脈。
穿行肝實質(zhì)：膽囊動脈從肝右葉前下段（Ⅴ段）或Ⅳb段穿入膽囊床（而非通過Calot三角），這類變異在OC術(shù)中表現(xiàn)為"膽囊床深部突然出現(xiàn)的搏動性出血點"，而在LC術(shù)中可能因視野局限被忽略。
與膽總管/門靜脈緊密粘連：部分變異動脈與膽總管前壁或門靜脈右支分支并行，甚至包裹在同一纖維鞘內(nèi)（常見于反復(fù)膽囊炎患者），分離時易導(dǎo)致膽道或門靜脈損傷。
術(shù)中識別技巧：
先分離膽囊管，后處理動脈原則：對于懷疑動脈繞行膽囊管后方的情況，優(yōu)先解剖膽囊管（明確其全段走行），再向膽囊頸方向分離尋找動脈——避免盲目分離Calot三角導(dǎo)致動脈誤斷；
肝實質(zhì)內(nèi)探查：若Calot三角內(nèi)未找到明顯動脈，需用吸引器輕柔推離膽囊床表面的纖維組織，觀察是否有從肝實質(zhì)穿出的細小血管（直徑通常＜2mm）；
纖維鞘分離技巧：當(dāng)動脈與膽總管/門靜脈粘連時，需用精細器械（如蚊式鉗）沿血管鞘外層鈍性分離，避免暴力撕扯導(dǎo)致血管破裂。
（四）特殊類型：無典型膽囊動脈（"肝內(nèi)供血為主"）
占比：＜1%（多見于膽囊萎縮或多次手術(shù)史患者）。
典型表現(xiàn)：膽囊的血液供應(yīng)主要來自肝右動脈的肝內(nèi)分支（直接穿過膽囊床的小血管網(wǎng)），而Calot三角內(nèi)幾乎無獨立膽囊動脈。這類患者在術(shù)中可能表現(xiàn)為"分離Calot三角時未見明顯動脈出血"，但若過度游離膽囊床可能導(dǎo)致肝內(nèi)分支損傷（引發(fā)膽囊黏膜缺血或肝段梗死）。
術(shù)中識別技巧：
若Calot三角內(nèi)僅見靜脈叢（無搏動性動脈），需警惕"肝內(nèi)供血為主"的可能。
分離膽囊床時采用"鈍性為主+銳性為輔"策略（避免過度電凝導(dǎo)致肝組織損傷），并注意觀察膽囊黏膜顏色（若出現(xiàn)蒼白提示血供受損）。
三、術(shù)中處理策略：個體化決策的核心原則
（一）基本原則：安全優(yōu)于徹底
無論變異類型如何，處理膽囊動脈的首要目標(biāo)是控制出血風(fēng)險的同時保留必要功能（如非必須，不追求"完全結(jié)扎所有潛在分支"）。具體操作中需遵循：
1. 先易后難：優(yōu)先處理解剖清晰的"主支"，再逐步探查變異分支。
2. 精準(zhǔn)辨識：通過起源（是否來自肝右/肝左/肝總動脈）、走行（是否貼近膽總管/門靜脈）、功能（夾閉后膽囊顏色變化）綜合判斷目標(biāo)血管。
3. 最小創(chuàng)傷：優(yōu)先使用鈦夾或Hem-o-lok夾閉（避免絲線結(jié)扎滑脫），必要時采用超聲刀凝固（適用于直徑＜2mm的血管）。
（二）不同變異類型的針對性處理
1. 起源異常（非肝右動脈發(fā)出）
肝左動脈起源：在Calot三角左側(cè)仔細分離肝左動脈分支，確認其走向膽囊后，于靠近膽囊頸處夾閉（避免損傷肝左動脈主干）；若起源靠近肝門（如肝總動脈直接分支），需先游離肝總動脈近端（擴大視野），再精準(zhǔn)夾閉目標(biāo)分支。
胃十二指腸動脈起源：LC術(shù)中需調(diào)整鏡頭角度（向頭側(cè)傾斜），OC術(shù)中需切開肝十二指腸韌帶右側(cè)腹膜，暴露胃十二指腸動脈后追蹤其分支至膽囊。
2. 多支膽囊動脈（雙支/三支）
主支優(yōu)先+副支補充策略：先處理最粗大、走行明確的"主支"（通常為標(biāo)準(zhǔn)路徑的膽囊動脈），再探查三角內(nèi)側(cè)/后方是否存在副支；對于副支，若直徑＜1mm且膽囊顏色無變化，可電凝后切斷（避免過度夾閉增加損傷風(fēng)險）；若副支直徑＞1mm或供應(yīng)膽囊重要區(qū)域（如膽囊底部），需單獨夾閉。
功能驗證法：結(jié)扎疑似主支后，若膽囊黏膜仍充血（提示副支供血），需繼續(xù)探查其他潛在分支。
3. 走行異常（繞行/穿行肝實質(zhì)）
繞行膽囊管后方：優(yōu)先解剖膽囊管全段（明確其與膽總管的解剖關(guān)系），再向膽囊頸方向分離——避免在膽囊管前方盲目夾閉導(dǎo)致動脈誤傷；若動脈已與膽囊管緊密粘連，需用吸引器鈍性分離（而非電鉤切割）。
穿行肝實質(zhì)：LC術(shù)中通過調(diào)整鏡頭觀察膽囊床深部（尤其是Ⅴ段/Ⅳb段區(qū)域），發(fā)現(xiàn)搏動性出血點后用鈦夾夾閉；OC術(shù)中需用直角鉗小心分離肝實質(zhì)內(nèi)的血管，避免撕裂肝組織。
4. 特殊類型（無典型膽囊動脈）
若Calot三角內(nèi)無獨立動脈，分離膽囊床時采用"輕柔鈍性剝離"（避免電凝過度），重點保護肝右動脈的肝內(nèi)分支；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊黏膜蒼白（提示血供不足），需保留部分膽囊床纖維組織以維持微循環(huán)。
（三）技術(shù)工具的選擇
開放手術(shù)（OC）：優(yōu)勢在于觸覺反饋（可觸摸搏動性血管）和直接視野，適合處理復(fù)雜變異（如穿行肝實質(zhì)的動脈）；推薦使用"5-0 PDS線"結(jié)扎直徑＞2mm的血管，或鈦夾夾閉（更快速）。
腹腔鏡手術(shù)（LC）：依賴視覺辨識，需通過調(diào)整鏡頭角度（30°→45°頭側(cè)傾斜）和氣腹壓力（12-15mmHg維持良好視野）暴露變異動脈；優(yōu)先使用"金手指"（無損傷抓鉗）鈍性分離，配合超聲刀凝固（適用于直徑＜2mm的血管）或Hem-o-lok夾閉（更可靠，避免鈦夾滑脫）。
（一）術(shù)中出血的緊急處理
若術(shù)中意外切斷膽囊動脈導(dǎo)致出血：
1. 保持冷靜：立即用吸引器清理術(shù)野，辨清出血點（動脈血呈噴射狀，靜脈血為涌出狀）。
2. 壓迫止血：用無損傷紗布或吸引器頭暫時壓迫出血部位（控制出血同時爭取時間）。
3. 精準(zhǔn)夾閉：對于可見的搏動性出血點，用鈦夾或Hem-o-lok垂直夾閉血管斷端（避免斜夾導(dǎo)致滑脫）；若出血點位于肝實質(zhì)內(nèi)（如穿行血管），需用吸引器暴露后用4-0血管縫線縫合修補。
（二）膽道損傷的關(guān)聯(lián)風(fēng)險
膽囊動脈變異常伴隨膽總管或肝總管的解剖變異（如高位膽總管、肝右動脈與膽總管并行），術(shù)中過度牽拉或誤夾可能導(dǎo)致膽道狹窄。因此，處理動脈前需明確膽總管位置（通過"三管一壺腹"解剖標(biāo)志：膽囊管、肝總管、門靜脈及膽囊壺腹），避免將膽總管誤認為膽囊管或動脈分支。
（三）術(shù)后監(jiān)測
術(shù)后需觀察患者有無以下表現(xiàn)：
腹腔出血：引流液呈鮮紅色且量＞100ml/h（持續(xù)2小時以上），提示動脈殘端出血。
膽囊缺血壞死：腹痛加劇+黃疸+發(fā)熱，可能因膽囊動脈處理不當(dāng)導(dǎo)致黏膜缺血（需急診超聲或CT檢查）。
膽漏：引流液呈膽汁樣（金黃色），可能因膽總管損傷或膽囊管殘端結(jié)扎不牢。
結(jié)語
膽囊動脈變異是膽囊切除術(shù)中最常見的解剖陷阱之一，但并非不可逾越的障礙。其核心挑戰(zhàn)在于術(shù)者對解剖變異的認知深度與術(shù)中辨識的敏銳度——從標(biāo)準(zhǔn)路徑的"慣性思維"中跳脫出來，通過逐層解剖、功能驗證和個體化決策，將"變異"轉(zhuǎn)化為"可控變量"。
版權(quán)聲明：
本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章，版權(quán)歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。
本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進行刪除處理
本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章，版權(quán)歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。
本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進行刪除處理
熱點圖文
-
AI在放射治療領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀與新興趨勢
放射治療（radiotherapy, RT）在腫瘤綜合治療中占據(jù)關(guān)鍵地位，...[詳細]
-
膽囊術(shù)中膽囊動脈變異的處理技巧與方案
膽囊切除術(shù)（LC或OC）是普外科最基礎(chǔ)的手術(shù)之一，但看似常規(guī)的操作中隱藏著...[詳細]
